EPIDEMIOLOGIA DE LAS EPILEPSIAS

 

Carlos Acevedo

  

 

 

La epidemiología es el estudio de la distribución y determinantes de una enfermedad dada en poblaciones humanas. La investigación epidemiológica en epilepsia es de data reciente y ha proporcionado información muy valiosa sobre la incidencia, prevalencia, historia natural, mortalidad asociada y factores de riesgo en las epilepsias. El clínico se preocupa de la enfermedad (caso individual), el epidemiólogo se preocupa de la ocurrencia de la enfermedad en una comunidad. La información epidemiológica ayuda a los expertos que diseñan las políticas de salud, médicos generales y especialistas, otros investigadores y a la industria farmacéutica. Se han publicado importantes estudios epidemiológicos descriptivos de epilepsia en Latino América y el resto del mundo, los cuales resultaron poco comparables debido a diferencias metodológicas importantes. El diagnóstico de epilepsia es esencialmente clínico, puede tener un margen de error significativo y debe ser formulado por un profesional con experiencia en el campo de la epilepsia, por ende este punto se transforma en crucial en los estudios sobre epilepsia. Además para que los datos obtenidos de un estudio epidemiológico sean de utilidad debe cumplir con requisitos rigurosos:

 

 - Diseño del estudio acorde con la hipótesis y sus objetivos.

 - Calidad del muestreo de la población en riesgo.

 - Concordancia entre numerador y denominador.

 - Validación de los instrumentos y procesos utilizados.

  - Definiciones conceptuales y operativas.

  - Formas de asegurar el diagnóstico.

  - Controles de calidad..

 

            La ILAE consciente de la importancia de estas consideraciones preliminares creó una comisión ad-hoc para establecer los principios básicos necesarios en las investigaciones epidemiológicas en epilepsia. El resultado del trabajo de esta comisión fue publicado en la revista Epilepsia, en los cuales se entregaron pautas y se formularon las definiciones pertinentes. Entre ellas podemos mencionar las definiciones de crisis aguda sintomática, crisis provocada, crisis no provocada, epilepsia activa, epilepsia inactiva, crisis única, crisis recurrentes. De una simple lectura de estos términos Uds. Pueden deducir la importancia que ellos tienen. De esta manera los estudios epidemiológicos publicados a escala mundial y en Latino América y el Caribe en la década de los 90, han sido más confiables y consistentes, lo cual permite establecer comparaciones y conclusiones. Aún así las dificultades metodológicas son importantes en Latino América y el Caribe porque la organización de los sistemas de salud es fragmentada, sin complementariedad, de baja cobertura y suelen coexistir distintos modelos de atención en el ámbito público y privado.

 Finalmente existen esencialmente 2 fuentes de origen para los estudios epidemiológicos:

 

1-      Estudios basados en los registros de los servicios de salud: Son estudios basados a partir de enfermos que buscan atención y que al mismo tiempo cuentan con información demográfica general de la población en riesgo. El mejor ejemplo de ellos lo constituye el estudio de Rochester. Se requiere de sistemas de salud muy bien organizados, distribución geográfica, buenos sistemas de información, buena calidad de los datos generados. De allí que este tipo de estudio sean difíciles de realizar en Latino América y el Caribe. Excepciones son Brasil, México, Costa Rica, Cuba y Chile.

2-       Estudios directos de la población basados en encuestas. Constituyen la forma en que se han desarrollado la mayoría de los estudios en la región. Su principal ventaja es que se estudia a una población en riesgo en forma planificada. Su mayor inconveniente es que son de alto costo económico y de naturaleza observacional, o sea no hay una intervención terapéutica ulterior.

 

 

                                  INCIDENCIA

 

Es el número de casos nuevos  que se presentan en un intervalo de tiempo dado, habitualmente 1 año, en una población determinada y expresada como tasa ajustada a 100.000 habitantes por año. Puede referirse a la población general o a grupos especiales como niños, anciano, mujer, etc. La incidencia proporciona una medida directa de la probabilidad de que una población sana desarrolle la enfermedad, y por lo tanto es un buen predictor del riesgo de padecer esa enfermedad. El conocimiento de la incidencia permite implementar medidas de prevención especialmente la primaria y proporciona información sobre la efectividad del control de las enfermedades. Como es difícil implementar estudios de esta naturaleza, hasta hace pocos años solo había sido estudiada en países desarrollados. El primer estudio de este tipo publicado en la región, lo fue el año 1992.

 

    Incidencia cruda en toda la población.

 

Hauser reporta una incidencia de la epilepsia ajustada por edad, de 24-53 x 100.000 personas-año y que llega a 26-70 x 100.000 personas-año cuando se incluyen como casos las crisis únicas no provocadas. En países en vías de desarrollo se ha reportado una incidencia de 114 x 100.000 personas-año en Chile El proyecto Ecuatoriano Community Management of Epilepsy(CME) informa de una incidencia global de 190 x 100.000 x año y mínima de 122 x 100.000 x año, pero incluyen crisis únicas y crisis recurrentes. Además suma casos con más de 6 crisis febriles en 12 meses.

 

    Incidencia específica de edad en población entera.

 

Si comparamos las curvas de Rochester, Chile, y Ecuador como se observa en la gráfica en Latino América hay un pico en edades tempranas presumiblemente por la suma de riesgos de secuelas cerebrales secundarias a lesiones perinatales, infecciones y otras. Luego se produce un segundo pico correlacionable con traumatismo cerebral y neurocisticercosis. Las diferencias observadas invitan a nuevos estudios. La incidencia de la epilepsia en los países desarrollados esta aumentando en el adulto mayor, probablemente por una mayor sobrevida y por acumulación de enfermedades orgánicas cerebrales (Alzheimer, vascular).

            

                         PREVALENCIA

 

Es el conjunto de enfermos de un espacio y tiempo determinados; usualmente se la presenta como tasa ajustable a 1000 habitantes. A diferencia de la incidencia, la prevalencia  debería ser usada como la base más importante para planificar la prevención secundaria y terciaria, o sea el tipo y dimensión de los servicios así como acciones para atenuar la exclusión social.

 

Prevalencia cruda en toda la población.

 

Existe una enorme variabilidad mundial. Así Hauser reporta que la mayoría de los estudios esta entre 4 y 8 x 1.000(4) En 37 estudios realizados en Latino América y el Caribe, las tasas de epilepsia activa, sin ajuste por edad variaron entre extremos de 3,4 x 1.000 en Cuba y 57 x 1.000 en Panamá. Placencia (10) publica una revisión de 49 estudios epidemiológicos internacionales no ajustados por edad clasificados según edad de la población y el nivel de desarrollo de los países y los divide en 4 grupos:

-  Infancia en países en desarrollo             32,8-+10,6 x 1000     : 4 estudios

- Infancia en países desarrollados              19 +-13,3 x 1000       : 6 estudios

-  Toda edad países  en desarrollo               20,9+-10,4 x 1000    : 16 estudios

-  Toda edad países desarrollados               9+-9,3        x 1000    : 23 estudios

 

  A pesar de sus limitaciones este estudio muestra  las diferencias existentes en la prevalencia entre los países desarrollados y los países en vías de desarrollo.

 A manera de ilustración vemos en esta lista   la variabilidad de las cifras  reportadas en estudios realizados en Latinoamérica y el Caribe entre 1972 y el año 2002.

 

  Argentina   : (Somoza 1989)              :     3,7 x 1000

  Bolivia       :(Nicoletti 1999)              :   11,1x 1000

  Brasil         :(Marino 1987)                 :   13,3x 1000

  Brasil         :(da Motta-Gomes 2002)  :    5,1 x 1000

  Colombia   :(Gomez 1974)                 :    19,5   x 1000

  Colombia   :(Padilla 2002)                  :    22,7 x 1000

  Chile          :(Lavados 1992)                :   17,7  x 1000

  Cuba           : (Naranjo 1988)               :   3,8 x 1000

  Ecuador      : (Carpio 1986)                 : 18,2   x 1000

  Ecuador      :(Placencia 86-89)            :    7,5   x 1000

  Guatemala  :(Mendizábal 1996)          :   5,8 x 1000

  México       : (Olivares 1972)              : 3,5 x 1000

  México       :(Hauser 1990)                 :   5,9 x 1000

  Panamá       :(Gracia 1988)                 : 22 x 1000

  Panamá        :(Gracia 1990)                : 57 x 1000

  Uruguay       : (Ketzoian 1997)           : 11,5 x 1000

   Venezuela   :(Ponce 1985)                 : 16,1 x 1000

 

Salvo los estudios de México, Cuba y Chile que es información de servicios de salud, el resto de los estudios es producto de encuestas y las tasas no están ajustadas por edad. Las enormes diferencias que observamos entre los resultados de estos estudios realizados mediante encuestas se podrían explicar por múltiples causas como podrían ser distintas definiciones, etiologías diferentes, calidad de los diagnósticos, diferentes factores de riesgo o por la  metodología utilizada. En el caso de los estudios basados en registro de servicios pueden influir el sub-registro y/o ocultación. Otra variable que puede explicar la alta variabilidad de las tasas informadas en los distintos estudios es la elección del área de estudio, y ello se vuelve crítico en las encuestas Latino Americanas porque se trata de países altamente heterogéneos. Por esta razón, los resultados de una zona no necesariamente representan al conjunto. No olvidemos que la epilepsia es una condición de baja prevalencia, por lo cual su caracterización epidemiológica requiere que el universo contenga varios estratos significativos.

 

Diferencia por sexos de prevalencia específica: Los estudios internacionales no encuentran diferencias significativas entre los sexos. Sin embargo la información obtenida en los estudios en Latino América y el Caribe en la cual se analizó esta variable, la mayoría de ellos reporta tasas específicas en varones inferiores a las encontradas en mujeres y solo en unos pocos la situación inversa No existen fundamentos que expliquen esta diferencia. Se ha sugerido como probables explicaciones el ocultamiento de casos, migración o problemas metodológico.

 

   Prevalencia específica de edad, en la población completa.

 

En la figura  se observa la prevalencia por edad comparativa entre los estudios de Chile, Colombia, Cuba, CME Ecuador, Guatemala y Uruguay, comparados con el de Rochester. Se observa que en los estudios realizados en Latino América y el Caribe existen tasas altas antes delos 20 años de edad, lo cual es poco marcado en el CME, Ecuador y muy alto en el de Chile. Luego en algunos de los estudios se observa en algunos países un incremento de las tasas hacia las edades medias, que luego decae y por último un aumento de las tasas hacia la tercera edad. En el caso de Cuba hay una disociación que resulta de difícil explicación. Vemos que en el estudio de Rochester la mayor prevalencia de la epilepsia se observa en los extremos de las edades, esto es en las primeras décadas de la vida y  por encima de los 60 años de vida.

 

Variabilidad de las tasas según la población estudiada

 

Magnitud global del problema.

La magnitud global es la cifra absoluta de enfermos (casos prevalentes totales) en un espacio y tiempo. La OMS en el año 2001 reporta que  hay 50 millones de personas con epilepsia en el mundo y que de ellos se estima que 40 millones viven en los países en vías de desarrollo y 20% de ellos en Latino América y el Caribe, lo cual implica una cifra cercana a 5 millones de personas afectadas.(Declaración de Stgo). Es indudable que la magnitud de las epilepsias en Latino América y el Caribe es considerable y que hay grupos de edad que son más perjudicados. Además debemos establecer que no sabemos cuáles son las tasas exactas y seguras de incidencia y prevalencia en nuestra región. Probablemente la incidencia esta en un rango 100-120 x 100.000 y la prevalencia de epilepsia activa en un rango de5-8 x 1000. Se requieren más estudios  epidemiológicos en el área de la epilepsia, pero las evidencias epidemiológicas disponibles son una base suficiente para elaborar políticas regionales tanto de prevención como de tratamiento para nuestros pacientes sobre todo aquellos de mayor riesgo y que viven en áreas más pobres.

 

Creo de interés dejar aparte los 2 últimos estudios realizados en la región. El primero de ellos es un estudio prospectivo realizado  en Salamá por Marco T Medina et al., en un área rural de Honduras y publicado en la revista Epilepsia el año 2005. Se trata de un estudio puerta a puerta muy bien diseñado y que incluyó un universo de 6473 habitantes. La incidencia encontrada fue de 92,7 x 1000 y una prevalencia de epilepsia activa de15,4 x 1000. Se encontró una prevalencia mayor en la mujer sobre 20 años comparado con varones. Un 50% de los casos de epilepsia activa eran menores de 20 años de edad al momento de ser examinados. La clasificación electroclínica de las crisis mostró un predominio muy importante de las crisis parciales con y sin generalización secundaria, que alcanzaron a un 92,2% de los casos. El segundo estudio corresponde al realizado en Brasil como parte de un Proyecto de Demostración dentro de la Campaña Global Sacando a la Epilepsia Fuera de las Sombras realizado en Brasil y que será publicado este año en la revista Epilepsia, y que gentilmente el Dr. Li Li Min  del Departamento de Neurología, Facultad de Medicina, UNICAMP me proporcionó los datos. Se trata de un estudio puerta a puerta diseñado para estudiar la prevalencia y la brecha en el tratamiento. La prevalencia de la epilepsia activa fue de 5,4 x 1000 personas. En la población con mayor deprivación social la prevalencia fue de7,4 x 1000 comparado con 1,6 x 1000 en los menos deprivados. La prevalencia fue mayor también en el adulto mayor: 8,5 x 1000.

 

 

                            MORTALIDAD

 

Desde hace 140 años que existen reportes en la literatura que asocian a la epilepsia con un riesgo de muerte mayor que el de la población general. En la actualidad los estudios muestran que la mortalidad medida por el Standardized mortality ratio (SMR) esta aumentada 2-3 veces comparada con la de la población general. En los países en vías de desarrollo esta cifra es mayor (3gallo). En la población infantil existe menos información, pero disponemos de algunos estudios recientes. El numerador de la SMR las muertes observadas y en el denominador las esperadas y permite comparar el riesgo de morir de las personas con epilepsia con el riesgo de morir de las personas de la población general. Es necesario establecer  que los estudios de mortalidad en epilepsia están sujetos a un margen importante de error por fallas en los certificados de defunción. También es necesario mencionar es la calidad del seguimiento de los médicos de sus pacientes, que muchas veces son pasados a pasivo y se desconoce lo que realmente les sucedió. Con fines didácticos podemos clasificar las causas de en epilepsia en 3 grupos, sin embargo hay superposición de causas:

 

1-      Relacionada con la epilepsia.

-          Estado de mal epiléptico.

-          Muerte por accidente: Traumatismo, asfixia por inmersión, quemaduras, aspiración de contenido gástrico, accidente automovilístico

-          Atribuible al tratamiento de la epilepsia: Fármacos antiepilépticos, cirugía

       de la epilepsia.

2-      Enfermedades médicas: Cáncer, enfermedad cerebro vascular, enfermedades respiratorias.

3-      Suicidio.

  

        Estudios en países desarrollados.

 

Forsgreen y Hauser informan de un SMR 1 a 3 veces mayor. El mayor riesgo de mortalidad estaba asociado a la epilepsia remota sintomática  con crisis frecuentes y severas y en las cuales alcanzó un valor de 6,5.  En las epilepsias idiopáticas la mayoría de  los estudios no encuentran un incremento significativo, salvo el de (USA). Otro estudio interesante es el de Day, quien estudia las cifras de muerte en pacientes con  daño cerebral severo y epilepsia encuentra en este grupo una mortalidad mucho más alta, y las causas precisas de muerte en este grupo de alto riesgo estuvieron asociadas a las convulsiones, neumonía por aspiración,, asfixia por inmersión.

En los estudios en la población infantil destaca el de Shinnar el cual en un grupo de 613 niños registra 13  muertes la mayor parte de ellas sin relación directa a las convulsiones. La mayoría de los casos con patologías cerebrales subyacentes graves. La SMR fue de 33,4 en los niños con epilepsias sintomáticas. La SMR en niños con epilepsias idiopáticas fue de 1,43. Un último estudio digno de mencionarse es el realizado en UK  sobre expectativas de vida, en el cual reportan una disminución de la expectativa de vida de 2 años en los pacientes con epilepsias idiopáticas y de 10 años en los pacientes con epilepsias sintomáticas.

 

     Estudios en países en vías de desarrollo.

 

En Latinoamérica podemos mencionar el estudio de S. Kochen de Argentina. Los autores reportan una SMR de 2,45, con mejor pronóstico en el grupo de epilepsias idiopáticas generalizadas y peor pronóstico en aquellos casos asociados a patologías cerebrales estructurales. En África Diop   revisa las escasas publicaciones en esa región y e informa sobre un riesgo de mortalidad 6 veces mayor que la población general. Por último hay un estudio realizado en China que reporta una SMR de 3,9.

 

          SUICIDIO

 

Es un tema sujeto a controversias. Se considera que el riesgo de muerte por suicidio es 4-5 veces mayor comparado con la población general. Hay algunos subgrupos con probable mayor riesgo: adolescentes, depresión, conductas psicóticas, epilepsia lóbulo temporal.

 

      SUDEP

 

La definición más aceptada es: Muerte súbita e inesperada, con o sin testigos, no traumática, en ausencia de sofocación, en un paciente con epilepsia en el cual una autopsia acorde a protocolo específico no revela una causa de muerte. El diagnóstico de certeza de SUDEP requiere una certificación correcta de la causa de muerte, por ende una autopsia realizada por un experto, lo cual se cumple solo en contadas oportunidades en los países en vías de desarrollo (17) e incluso informado desde Japón. La revisión de la literatura científica relacionada con SUDEP entrega distintas tasas las cuales fluctúan entre 1 x 500 y 1 x 1000., sin embargo esta tasa es muy variable de acuerdo a si se trata de una epilepsia  idiopática o de una epilepsia sintomática. Recientemente un estudio de Weber reporta en Bruselas una incidencia de 4,3 x 10000(  ). Canfield  encuentra 1-2 x 1000. Ambos autores coinciden en que SUDEP en niños con epilepsia idiopáticas es raro y no parece haber un riesgo de muerte mayor que el de la población general. Se ha considerado como factores de riesgo de SUDEP. Daño neurológico, epilepsias sintomáticas de difícil control, crisis tónico-clónicas generalizadas, politerapia, irregularidad de ingesta de FAE, crisis durante el sueño, edad joven. Canfield recomienda la identificación de aquellos pacientes con arritmias cardíacas, y establece que no hay un estrategia precisa probada para prevenir SUDEP, salvo buscar el mejor control posible de las crisis.

 

Conclusión

     

La mortalidad en la epilepsia es mayor al compararla con la observada en la población general, y es mayor aún en los países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte se observa con mucha mayor frecuencia en las epilepsias sintomáticas que en las idiopáticas y se observa especialmente durante el primer año después del diagnóstico. La posibilidad de prevención del exceso de muerte en epilepsia es limitada y la principal medida a tomar es el mejor manejo del síndrome epiléptico. Finalmente es necesario remarcar que la calidad de la certificación de las defunciones de los pacientes epilépticos y la preocupación por este ítem, de parte de los neurólogos debe mejorar. De esta manera podremos llegar a contar con registros confiables.

 

 

         ETIOLOGÍA

 

En relación a la etiología de las epilepsias en Latino América y el Caribe existen muy pocos estudios. La identificación de lesiones estructurales como causa de crisis epilépticas ha tenido una revolución con la introducción de la neuroradiología, particularmente la Resonancia Magnética de cerebro. Es así como se ha podido establecer la causa en muchos casos que anteriormente eran considerados en la categoría de Idiopáticas/criptogénicas. No es el objeto de esta presentación hacer una revisión de todas las causas posibles, pero podemos enlistar las más frecuentes:

Secuelas de patología perinatal, neuroectodermosis, asociado a retardo mental y/o parálisis cerebral, enfermedades metabólicas y neurodegenerativas, tumores cerebrales, secuelas de traumatismo encéfalocraneano, malformaciones arteriovenosas, accidente cerebro vascular, malformaciones del desarrollo cortical cerebral, Alzheimer y otras patologías asociadas al envejecimiento cerebral.

En el año 2005  publicó la OMS un Atlas sobre epilepsia basado en un cuestionario que entre  incluyó la etiología de las epilepsias entre sus preguntas y que fue respondido por 17 países de Latino América y el Caribe. Se aclara si que la información obtenida y las estadísticas presentadas no fueron recogidas utilizando procedimientos epidemiológicos formales, que la calidad de las respuestas varía de un país a otro de acuerdo a la calidad y disponibilidad de recursos diagnósticos. Finalmente establecen que en 30-60% de los casos de epilepsia, la etiología no pudo ser identificada. Las respuestas obtenidas de los 17 países que respondieron la encuesta  fueron las siguientes:

-Trauma craneoencefálico: 16 países.

-Secuelas de patología perinatal: 13 países

-Accidente vascular cerebral: 13 países.

-Infecciones del Sistema nervioso central: 10 países.

-Neurocisticercosis: 8 países

-Tumores: 7 países

-Congénitas: 3 países.

               El reporte concluye que:

1-      Es esencial identificar la etiología de las epilepsias.

2-      Esta información es esencial en el diseño de planes y estrategias de prevención y manejo.

3-      Es necesario solucionar las enormes carencias de recursos diagnósticos y humanos para poder hacer un diagnóstico etiológico adecuado de las epilepsias.

4-      Las 5 causas más frecuentes encontradas en la región de Latino América y el Caribe tienen prevención.

 

         Por último nos vamos a referir al estudio Realizado en Salamá, República de Honduras por Marco T Medina sobre Prevalencia, Incidencia y Etiología de las epilepsias en esa área. Como podemos ver en la Tabla adjunta sobre etiología de las epilepsias activas, la categoría Idiopática/criptogénica es  un 37,8% de los casos y los casos sintomáticos constituyen un 62,2%. La etiología más frecuente en el estudio es la Neurocisticercosis con un 36,6% de la casuística .Los autores concluyen que aún cuando los estudios en los países desarrollados reportan una mayor proporción de epilepsias generalizadas primarias, la realidad en los países en vías de desarrollo es diferente, y  reportes recientes apuntan a que en ellos hay una mayor frecuencia de  crisis parciales con o sin generalización secundaria, lo cual podría indicar una mayor incidencia de crisis sintomáticas. El estudio de Salamá nos sugiere al igual que el Atlas de la OMS del año 2005, que muchos de los casos d epilepsia en los países de América Latina y el Caribe tienen prevención.