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Ricardo Centeno
1) Introdução:
Podemos dividir a história da cirurgia de epilepsia em vários períodos, onde o determinante de cada um destes períodos foi a introdução de determinado conhecimento humano no auxílio do diagnóstico e do tratamento desta entidade.
Embora tenhamos indícios históricos desde a idade antiga, na civilização egípcia, do
tratamento cirúrgico da epilepsia, podemos considerar como o marco histórico inicial da cirurgia contemporânea, o primeiro relato na literatura de uma cirurgia de epilepsia, feito por Sir Victor Horsley, em 1886, na Inglaterra (1).
A indicação da cirurgia de epilepsia num primeiro período, era baseada em conhecimentos anatômicos da época, que permitiam que pudéssemos, através da análise da história e da semiologia das crises, indicar o local a ser operado. Esta fase da cirurgia de epilepsia foi denominado período “localizacionista”, onde tivemos grandes nomes como Paul Broca, o casal Vogt, Fedor Krause e outros. Em 1930, Hans Berger inventa o eletroencefalograma. Herbert Jasper, em 1936, introduz este conhecimento no tratamento cirúrgico da epilepsia, associando-se a Wilder Penfield no Instituto Neurológico de Montreal para realização de cirurgias de epilepsia com o auxílio da eletrocorticografia intra-operatória. Foi assim inaugurado, o período da utilização dos conhecimentos de eletrofisiologia na cirurgia de epilepsia, acrescentando elementos tanto para o diagnóstico como para a determinação da área epileptogênica a ser ressecada.
Os estudos na área de neuropsicologia feitos por Wada e Brenda Milner no Instituto Neurológico de Montreal, nas décadas de 50 e 60, representaram também um avanço importante na cirurgia de epilepsia.
Dr. Juhn Wada introduziu o teste de Wada, na tentativa da determinação, no pré-operatório, da dominância cerebral para a linguagem(2). Brenda Milner, não só lançou a base dos testes neuropsicológicos que hoje aplicamos em nossos pacientes, como ampliou o uso do teste de amobarbital sódico (Wada teste) no sentido de determinar a reserva funcional de memória do paciente a ser submetido a cirugia de epilepsia (3,4). Estes conhecimentos iriam inaugurar uma nova etapa da cirurgia de epilepsia, onde as informações trazidas por estes testes, relativas ás áreas funcionais da linguagem e memória, orientariam o tipo e a extensão das ressecções cirúrgicas.
O quarto período da evolução da cirurgia de epilepsia é caracterizado pelo advento da tomografia, seguido pela ressonância magnética e pelas imagens funcionais como PET, SPECT e outros. Este período, caracterizado pelo desenvolvimento das técnicas de imagem, iniciou-se na década de 70 e continua-se até os dias atuais. Talvez tenha sido este período o fator determinante pela expansão da cirurgia de epilepsia por todos os cantos do planeta. Portanto, neste contexto de desenvolvimento da imagem estrutural e funcional, associado aos conhecimentos da área de computação, que surge a neuronavegação, transformando-se numa ferramenta cada vez mais indispensável nas cirurgias de epilepsia. Este quinto período do desenvolvimento da cirurgia de epilepsia esta sendo caracterizado pelo uso das técnicas de computação gráfica, trazendo todo o desenvolvimento técnico da área de imagem para dentro do campo operatório, orientando o planejamento cirúrgico e guiando o cirurgião durante o ato operatório.
A neuronavegação é baseada em imagens pré-operatórias, sendo portanto sujeita a um erro que as vezes pode inviabilizar o procedimento. Isto ocorre porque a imagem é adquirida de um encéfalo que permanece estático, sem mudança de posição, até a abertura do crânio e da dura máter, com saída de líquor e acomodação/mudança da posição do encéfalo. Apartir deste momento o cirurgião pode ser induzido ao erro, pois esta sendo guiado por uma imagem que já não corresponde à realidade. A mudança do posicionamento do encéfalo durante a cirurgia é chamado de “brain shift”. Na prática cirúrgica porém, o que notamos é uma supervalorização deste problema, principalmente nas cirurgias próximos a linha média como a corticoamigdalohipocampectomia. Nas implantações de eletrodos profundos, onde discreta quantidade de líquor sai pelos orifícios de trefinação (“twist drill hole”) o brain “shift” é mínimo.
A solução para este problema do brain shift será a utilização de imagens adquiridas em tempo real, com ressonâncias magnéticas intraoperatórias. O custo-benefício desta solução ainda é muito alto, sendo operacional apenas em alguns centros muito ricos. A outra solução para o problema do “brain shift” é a utilização de um “software” que usa a imagem em tempo real do ultra-som para corrigir as imagens de ressonância magnética pré-operatória. Embora esta solução tenha um custo menor, a sua eficácia é muitas vezes duvidosa.
O avanço das técnicas de imagem com a melhor visualização das estruturas mesiais do lobo temporal fez com que diminuísse a indicação de eletrodos profundos para resolver o problema de epilepsia bitemporal. Porém este mesmo avanço das técnicas de imagem fez com que o número de indicações para avaliação de epilepsia extratemporal aumentasse. Hoje, pequenas lesões profundas ou subcorticais, como as displasias e os distúrbios da migração neuronal, que no passado não eram visualizadas, com as ressonâncias de alto campo magnético são cada vez mais observadas (Fig 3). Estes pacientes geralmente necessitam confirmar a natureza epileptogênica destas lesões, com a implantação de eletrodos profundos. A implantação destes eletrodos é guiado por neuronavegação, sendo esta uma de suas grandes indicações. A implantação dos eletrodos é um método percutâneo, sendo feito através de finas trefinações na pele e no crânio do paciente através de um “twist drill”, com espessura suficiente para passar somente o eletrodo (Fig 2B). O ponto de entrada, o trajeto avascular e o alvo a ser alcançado pelo eletrodo é dado pelo neuronavegador (Fig 1). A colocação do eletrodo propriamente dito, posicionando-o paralelo a direção do trajeto indicado pelo neuronavegador e feito por um sistema “frameless” ou seja, sem halo estereotáxico, o que torna o procedimento mais rápido e confortável para o paciente (Fig 2A).
O estudo invasivo com a implantação de placas subdurais é de extrema utilidade em alguns casos selecionados de pacientes candidatos a cirurgia de epilepsia. O grande número de eletrodos sobre o córtex cerebral permite não só registrar o início e a propagação das crises como mapear as áreas eloqüentes do cérebro do paciente. Estes informações são registrados pelos diversos eletrodos da placa. Estes pontos no córtex do paciente podem ser armazenados no neuronavegador para servirem durante a cirurgia para guiar a ressecção cirúrgica após a retirada das placas. Este mapeamento funcional fica armazenado no neuronavegador podendo servir como importante referência para futuras reoperações que porventura se tornem necessárias.
Uma das principais utilidades da neuronavegação é possibilitar o planejamento antecipado da estratégia cirúrgica. Diante de uma imagem tridimensional do crânio do doente, com dados, obtidos graças à fusão de angiografia, tomografia, RM PET, SPECT e etc, temos condições de verificarmos a relação da área a ser ressecada com a vascularização ao seu redor, a anatomia superficial de giros e sulcos, a anatomia topográfica de estruturas profundas como tractos e gânglios da base. Com essas informações podemos planejar a nossa incisão de pele, a craniotomia, o ponto de entrada no córtex cerebral, um trajeto avascular e não funcional para atingirmos a área a ser ressecada. Todas estas informações no pré-operatório coloca o cirurgião numa condição privilegiada durante o ato operatório, tornando-o mais rápido e preciso.
Durante a cirurgia, podemos referenciar os instrumentais cirúrgicos, ou seja, podemos tornar os nossos instrumentos visíveis ao neuronavegador. Isto nos possibilita saber em tempo real a posição da ponta do nosso instrumento dentro cérebro do paciente e sua relação com todas as estruturas anatômicas importantes ao seu redor. Podemos referenciar por exemplo, um neuroendoscópio, que será guiado por imagens do neuronavegador.
O avanço das técnicas de imagem, principalmente a RM, fez com que lesões sutis, quase imperceptíveis muitas vezes a RM de um campo magnético menor, passassem a ser diagnosticadas (Fig. 3). Estas lesões, como por exemplo, pequenas displásicas, são muitas vezes invisíveis no campo operatório (Fig. 4). Nestes casos, a lesão da RM que vimos no negatoscópio não é visualizada no campo operatório. A interface entre esta lesão presente na RM e o olho do cirurgião é feito pelo neuronavegador que orienta o cirurgião na ressecção desta área. (Fig. 5)
As ressecções seletivas do lobo temporal, das estruturas mesiais, preservando-se o neocórtex, podem ser tecnicamente facilitadas pela neuronavegação. A anatomia superficial de giros e sulcos e a posição do corno temporal do ventrículo lateral, possibilitam uma abordagem rápida e direta das estruturas mesiais do lobo temporal, com uma pequena incisão de pele e uma pequena trefinação do osso temporal.
O neuronavegador é um aparelho que, de acordo com os “softwares” que o acompanham, tem um custo aproximado entre 450 e 1,3 milhão de dólares. Este investimento foi feito no Brasil, por exemplo, em um pequeno número de centros privados. Para a difusão desta tecnologia, há, portanto uma barreira econômica. Existe também uma barreira cultural, pelo desconhecimento adequado das indicações e limitações da técnica pela comunidade de especialistas de diferentes áreas cirúrgicas.
O número de neuronavegadores em funcionamento atualmente no mundo é de aproximadamente 3500 máquinas, 97% destas no hemisfério norte e concentrada nas regiões mais ricas do planeta. Com certeza em algumas esquinas isoladas de Nova York tenhamos mais neuronavegadores que em toda a América Latina. A solução para este problema parece estar em andamento. A produção de neuronavegadores móveis, com a possibilidade de locação ao invés da compra do neuronavegador, disponibilizará em breve, á preço de mercado, a difusão desta técnica. Por sua vez, a barreira cultural será naturalmente vencida pelo acesso que os diferentes especialistas terão apartir da disponibilidade da técnica.
Referências:
1. Taylor DC. One hundred years of epilepsy: Sir Vitor Horsley contribuition. In: Engel J. (ed.) Surgical treatment of epilepsies. New York, Raven Press, 1987, pp. 7-11.
2. Wada J, Rasmussen T.Intracarotid injections of Sodyum Amytal for the lateralization of cerebral speech dominance. Experimental and clinical observations. J Neurosurg 1960; 17: 266-282.
3. Milner B. Brain Mechanisms suggested by studies of temporal lobe. I: Millikan C, Darby F (eds). Brain mechanisms underlyg speech and language. New Yor k: Grune e Stratton. 1967; 122-132.
4. Branch C, Milner B, Rasmussen T. Intracarotid sodium Amytal for the lateralization of cerebral speech dominance: observations in 123 patients. J Neurosurg 1964;21:399–405.
Neuronavegação em Imagens
Figura 1. As imagens fundidas, bi e tridimensionais de Ressonância Magnética e da Angiorressonância (ou ressonância magnética com infusão de dose dupla de gadolínio) nos permitem visualizar a anatomia topográfica de giros e sulcos e a localização de vasos importantes, permitindo assim planejarmos os pontos de entrada, um trajeto avascular e o alvo para colocação de eletrodo de profundidade.
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Figura 2. A. Sistema “Frameless” (sem halo estereotáxico) desenvolvido no Montreal Neurological Institute para colocação de eletrodo profundo guiado por neronavegação. B) Posição final de um eletrodo profundo implantado por neuronagador por método percutâneo através de um pequeno orifício de trefina (“twist drill burr hole”).
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Figura 3. A Imagem de RM de 1,5 Teslas, mostrando lesão tipo displásica em giro frontal superior esquerdo. Na TC de crânio e
na RM de menor campo magnético, esta lesão não foi visualiza
Figura 4. A lesão displasica frontal esquerda é invisível ao olho nu, durante a cirugia.
Figura 5. A lesão displásica frontal esquerda da figura 4 foi localizada e ressecada durante a cirurgia, guiada por imagens do neuronavegador.
