| Material Didático | |
|
O TESTE DE WADA
Eliana Garzon
Coordenadora da Epilepsia Pediátrica do Hospital São Paulo, UNIFESP, São Paulo, São Paulo
Resumo
Introdução: O teste de Wada é utilizado como parte da avaliação pré-cirúrgica para a determinação do hemisfério dominante para a linguagem e para a avaliação das funções de memória em pacientes com epilepsia do lobo temporal.
Materiais e métodos: Descrição da técnica e apresentação do nosso protocolo utilizado durante a testagem.
Unitermos: Teste de Wada, Injeção de amital intracarotídea, memória, linguagem.
Abstract
Introduction: Wada test is part of pre surgical evaluation for dominant language hemisphere and memory functions in temporal lobe epilepsy.
Methods: Our methodology description.
Key words: Wada test, Intracarotid amytal injection, memory, language.
Anestesia hemisférica para localizar as funções de linguagem foi pela primeira vez realizada por W James Gardner em 1941 (1) em pacientes que seriam submetidos à neurocirurgia e com dominância manual esquerda.
A injeção de amobarbital sódico por via carotídea foi mais tarde introduzida por Juhn Wada, em 1948, para localizar as funções de linguagem antes de se realizar o procedimento cirúrgico em pacientes com epilepsia refratária. Desde a década de 50, a importância das estruturas mesiais do lobo temporal para as funções de memória foi demonstrada através dos casos que apresentavam lesão bitemporal. Muitos pacientes, submetidos a cirurgia apresentavam como seqüela após a ressecção temporal unilateral intenso comprometimento das funções de memória recente. A presença de lesão no hipocampo contralateral era a hipótese para explicar as alterações de memória, dados estes confirmados posteriormente pelos achados de necrópsia. Concluiu-se então que nestes pacientes a função hipocampal do lobo temporal contralateral a cirurgia era insuficiente para as funções de memória recente.
Em 1962, Brenda Milner (7) introduziu um método para identificar possíveis déficits de memória antes da realização do tratamento cirúrgico para epilepsia do lobo temporal. Modificando o teste de Wada (11) e apresentando material para ser memorizado durante o período de anestesia hemisférica começou-se então a obter dados objetivos que eram usados para estimar a possibilidade de amnésia no pós-operatório.
Desde então o teste de Wada tem sido amplamente usado para a lateralização da linguagem e para a determinação das funções de memória em pacientes candidatos a cirurgia de epilepsia (5,8).
1) Lateralização da linguagem
Quando se decide o lado da ressecção, determinar o lado dominante para a linguagem pode ser crucial para a extensão da ressecção, nos casos de cirurgia temporal e extratemporal.
2) Estudo da memória recente
A testagem da memória é usada para avaliar o risco de declínio da memória recente após a cirurgia do lobo temporal.
3) Lateralização da zona epileptogênica
A assimetria da memória é um dado a mais para confirmar o lado do início ictal nos casos de epilepsia temporal. A lateralização da linguagem não tem este mesmo, entretanto, o encontro de linguagem atípica em um paciente que tenha dominância manual direita, aumenta a chance da área epileptogênica estar no hemisfério esquerdo. Valorizar e interpretar de forma correta alguns dos sinais durante a crise epilética, como a fala ictal e a disfasia pós–ictal é outra forma indireta pela qual o teste de Wada pode contribuir para a lateralização da zona epileptogênica.Estes dados podem ser pequenas pistas e contribuir para lateralizar a zona epileptogênica.
Antes do teste, uma explicação detalhada deve ser dada ao paciente para evitar ansiedade ou mesmo pânico que irão interferir na performance do teste. Para o paciente tornar-se familiarizado e ainda para construir uma linha de base que será utilizada para a comparação entre os escores obtidos com a testagem de cada hemisfério é bastante útil a realização de uma sessão de simulação do teste, “pré-Wada”, usando itens diferentes daqueles que serão apresentados no momento do teste.
O amobarbital sódico é um anestésico de ação curta que produz temporariamente paralisia da função cerebral quando injetado por via arterial. A dose é variável entre os diversos serviços. Mais freqüentemente injeta-se 125 mg, mas pode variar de 60 a 200mg. Doses mais baixas não produz adequada hemiplegia ou afasia global, enquanto doses muito altas podem provocar um período de confusão transitória e assim impossibilitar a testagem.
Mais recentemente, a injeção intracarotídea de propofol (6,10) ou de etomidato (2) mostra resultados semelhantes. O etomidato tem a vantagem de ser mantido com bomba de infusão durante a testagem, sendo possível o controle da dose para a permanência de hemiplegia.
Imediatamente após a injeção a força é avaliada para verificar a hemiplegia que é o sinal indicador de que a injeção foi suficiente para provocar inativação das funções neurológicas do hemisfério injetado. As funções de linguagem e memória são testadas enquanto o paciente demonstra hemiplegia ou hemiparesia até grau de força 3/5. A memória para os itens que foram demonstrados nesta condição é restada após a injeção com a força e a linguagem tendo retornado ao normal.
O tempo de apresentação entre os estímulos é variável entre os diversos serviços. A hemiparesia é avaliada pedindo ao paciente para fazer força, apertar a mão contralateral a injeção e avaliando a perda da força dos músculos antigravitacionais do braço.
Uma variedade de estímulos podem ser usados incluindo desenhos de objetos (Figura 1), objetos reais, desenhos geométricos (Figura 2), palavras ou sentenças ou fotografias. O total de números de itens também é variável.
Figura 1. Objetos apresentados durante a realização do teste.
Figura 2. Desenhos geométricos apresentados durante a realização do teste.
Nosso protocolo envolve a apresentação de 4 grupos com 4 itens cada grupo. Cada grupo contém uma palavra escrita, um desenho, um desenho com formas geométricas e um objeto real.
Imediatamente após a injeção observa-se hemiplegia contralateral, desvio do olhar conjugado e alentecimento eletroencefalográfico ipsilateral. Uma vez documentada a hemiplegia, uma pergunta é feita para verificar o grau de atenção e documentar a afasia se estivermos testando o hemisfério dominante e então cada item é apresentado ao mesmo tempo verificando-se o grau de atenção e os diversos. componentes da linguagem: fala espontânea, repetição, leitura e compreensão verificada através de comandos simples para execução de tarefa não verbal. A força é testada a intervalos regulares após a apresentação de cada grupo de 4 itens, assim como a compreensão e em seguida novo grupo de itens é apresentado até o final de toda a seqüência. O tempo é cronometrado e considera-se para a testagem da memória apenas os itens que foram apresentados com força grau zero/5 até no máximo força grau 3/5.
Após o término da apresentação que na média dura 2 minutos e meio a 3 minutos segue-se um período até completar 10 minutos da injeção durante o qual confirma-se o retorno à linha de base das funções neurológicas. Em seguida inicia-se a testagem. Aproximadamente 30 minutos após a primeira injeção é feita a testagem do outro hemisfério.
Testagem
Linguagem - vários métodos são usados para testar a linguagem, usando alguns ou todos dos componentes de linguagem como fala espontânea, fala automática, compreensão, a nomeação, a repetição e a leitura. Alguns serviços usam poucas variáveis, a nomeação é a mais usada, embora a perda da capacidade de repetição e erros parafásicos são os mais sensíveis para determinar leves déficits de linguagem. Erros de repetição e erros parafásicos são também os que persistem maior tempo. Somente devem ser considerados os testes aplicados durante a alteração da função motora e enquanto houver alentecimento no EEG.
Memória - Primeiro pergunta-se ao paciente o que foi mostrado tentando uma evocação espontânea. Após a evocação espontânea inicia-se a testagem através de múltipla escolha para os itens que ele não conseguiu evocar espontaneamente. Quatro itens da mesma categoria são mostrados para que o paciente reconheça um dentre os 4 . O índice de acertos é então calculado levando-se em consideração os acertos da linha de base. Compara-se também o índice de acertos entre um hemisfério e outro. O paciente com índice de acerto de 67% ou mais é considerado como tendo passado no teste e com índice de 67% ou menos como tendo falhado neste teste (4).
Se os 2 hemisférios tiveram uma performance ruim, pode-se considerar como assimetria de memória quando um dos lados fez escores 20% mais baixo do que o outro. Os dois lados são considerados ruins e sem assimetria quando os obtiveram performance menor do 50% e nenhum tendo índice 20% mais baixo do que o outro.
A presença de afasia após a injeção do amobarbital sódico no hemisfério dominante é um fator que pode limitar muito a performance do paciente Para compensar este efeito deve-se apresentar estímulos utilizando múltiplas abordagens em termos de memória, por exemplo, objetos reais, com eles pode-se utilizar a memória verbal, visual e tátil.
Linguagem - o princípio é se um hemisfério é anestesiado, suas funções são “perdidas” durante a anestesia. Se este for o lado da linguagem, as funções de linguagem estarão ausentes. Ao contrário, se não houver nenhuma função de linguagem, então não haverá nenhum distúrbio.
Para a representação bilateral da linguagem não existe um conceito preciso e uniforme entre os centros que fazem o teste do amital sódico para definir o que é representação da linguagem bilateral. .Existem 2 subgrupos de pacientes com representação de linguagem bilateral. O primeiro pode ser chamado bilateral dependente, cada hemisfério parece depender um do outro para suportar a linguagem. Estes pacientes mostram afasia após cada injeção. O segundo grupo pode ser chamado de bilateral autônomo porque cada hemisfério parece ser capaz de suportar as funções de linguagem de forma de forma independente do lado oposto. Estes pacientes continuam a falar imediatamente após a injeção. Há autores que dividem tais pacientes em bilateral simétrico e bilateral assimétrico (4,9).
Memória - quando se faz a injeção ipsilateral ao foco epileptogênico estamos avaliando a função de memória do hipocampo contralateral, não lesado, e este dado é usado para determinar o que se chama de reserva funcional de memória associada ao lobo temporal remanescente.
Quando avaliamos a memória do lado a ser ressecado, neste momento avaliamos quais as possíveis perdas relacionadas a ressecção isto é chamado suficiência funcional. Quanto maior as funções do lado a ser ressecado, maior a possibilidade de perda com a cirurgia. Com a injeção bilateral avalia-se portanto a reserva funcional e a suficiência funcional.
Pacientes que demonstrem boa performance com a injeção ipsilateral e menor com a injeção contralateral é o ideal candidato a cirurgia. Para pacientes com escores simétricos bilateralmente deve-se esperar haver declínio com a cirurgia. Se a performance obtida foi boa bilateralmente então o declínio é avaliado verificando-se a suficiência funcional, pois se tecido funcional é incluído na ressecção haverá menos hipocampo funcional para fazer novas aquisições. Se a performance for ruim bilateralmente, então o declínio da memória pode ser estimado avaliando a função contralateral, reserva funcional, pois é o hipocampo remanescente o que sustentará a memória. Os pacientes considerados a ter maior risco de déficits de memória e pior prognóstico cirúrgico são aqueles que demonstram uma inversão dos dados, ou seja melhor performance do lado que será submetido a cirurgia.
Na prática o que se vê é que pacientes que não demonstram assimetria de memória tendo boa reserva funcional e boa suficiência funcional se submetidos a lobectomia temporal do hemisfério dominante são os terão declínio de memória.
A memória pode ajudar na lateralização nos casos em que há uma acentuada diminuição da performance de memória quando se faz a injeção contralateral ao lobo temporal que gera as crises. Este dado pode ser utilizado nos casos em que o EEG e a ressonância demonstrem fracos sinais de lateralização . Se houver assimetria de memória com o teste de Wada isto pode ser suficiente para a lateralização, podendo-se evitar uma avaliação invasiva, mas ao contrário se não houver assimetria, nestes casos a investigação adicional com eletrodos de profundidade está indicada.
Embora o prognóstico cirúrgico não seja um ponto considerado há quem faça tal correlação e se considera que uma assimetria de 25 a 40% está associada com bom prognóstico cirúrgico.
Ainda que largamente utilizado o teste de Wada não tem uniformidade entre os protocolos e a vantagem de um sobre o outro não é conhecida.
Os exemplos de tais diferenças incluem o método e a freqüência de testagem dos sinais motores durante a anestesia, dose do amobarbital, velocidade de injeção, modo de injeção, se manual ou por bomba, testagem de ambos os hemisférios no mesmo dia ou em dias separados, lado que se faz a injeção primeiro.
Os métodos para a testagem da linguagem e a interpretação são variáveis entre os centros. Há aqueles que em um extremo utilizam todas as modalidades para a testagem e interpretação e aqueles que em outro extremo lateralizam somente pela parada da fala. Entre estes extremos há aqueles que usam várias medidas para avaliação, mas com forte ênfase na parada da fala.
Em relação a memória, as estruturas mediais são supridas pela circulação posterior que não é anestesiada. Entretanto, as estruturas mediais não necessariamente precisam ser globalmente afetadas pela administração do amobarbital e sim apenas desativadas do ponto de vista funcional. Um alentecimento significante eletroencefalográfico foi obtido em estudos que registraram o EEG com eletrodos de profundidade durante o teste de Wada. Este efeito observado durante a injeção do amobarbital foi atribuído a deaferentação.
Várias técnicas empregando cateterização mais seletiva que restringe a administração da droga ao lobo temporal mesial tem sido desenvolvidas. Um dos métodos é avaliar o hipocampo posterior via artéria cerebral posterior e isto tem mostrado resultados válidos em termos de teste de memória sem a produção dos efeitos da afasia seguindo a injeção ao hemisfério dominante para a linguagem. Esta técnica entretanto é associada com alta mortalidade e geralmente evitada o máximo possível. Dois outros métodos via artéria cerebral anterior tem sido desenvolvidos com a administração da droga na arteria coroidea anterior que irriga o hipocampo anterior. Em uma das técnicas um balão é temporariamente usado para ocluir a artéria carótida interna distalmente a origem da artéria coroidea anterior e na outra a artéria coroidea é cateterizada diretamente. Estas técnicas permitem a avaliação da função de memória verbal cujos resultados são relacionados a performance de memória verbal no período pós-operatório. Os dados obtidos até o momento não demonstraram relação significativa com a memória visual.
Não há muitos métodos para a testagem da linguagem, mas devido ao fato do teste de Wada ser um método invasivo outras técnicas são pesquisadas. Vários estudos têm comparado a lateralização da linguagem por ressonância funcional e teste de Wada com resultados demonstrando boa correlação entre os dois testes (3). Os estudos demonstram também que quanto maior e diversificado os métodos para ativação da linguagem, maior a chance de se documentar pela ressonância magnética ativação das áreas de linguagem. Geração de palavras, leitura silenciosa, nomeação, fluência semântica, ouvir estórias são alguns dos testes realizados durante a ressonância funcional. As tarefas para a ativação de linguagem envolvem múltiplos aspectos da função de linguagem como os processos sensoriais passivos, a compreensão, a programação motora, e os processos semânticos. A tarefa de fluência semântica foi a tarefa de maior grau de correlação e foi a mais eficiente em ativação das áreas, embora áreas extensas como o opérculo frontal, áreas frontais inferior e média, córtex pré-motor, giro de cíngulo e área motora suplementar são ativadas. As áreas que apresentaram maior reprodutibilidade foram as do córtex pré-motor, (parte posterior do giro frontal médio e sulco pré-central adjacente) o córtex pré-frontal dorsolateral, sulco frontal inferior e parte anterior da insula. Ativação de áreas mais posteriores, região têmporo-parietal raramente são encontradas.
Entretanto, em termos práticos, muitas vezes há dificuldade de interpretação e confiabilidade no método.
Os estudos atuais correlacionam a análise da estrutura com a dos testes funcionais e embora nem sempre a relação entre estrutura e função seja direta. A capacidade funcional não pode ser inferida baseada apenas na informação sobre a morfologia e alterações anatômicas.
Ainda que se procure métodos alternativos, não invasivos, como a ressonância funcional ou FDG-PET, em termos de memória, as funções obtidas serão com a contribuição dos dois hemisférios, embora um método invasivo para a testagem da memória, o teste de Wada é o único método que se pode realizar com a inativação de um dos lados.
Referências Bibliográficas