I- APRESENTAÇÃO

Conventional EEG – The 10/20 system and the rationale for the use of the 10/10 system

Eliana Garzon

Coordenadora da Epilepsia Pediátrica do Hospital São Paulo, UNIFESP, São Paulo, São Paulo

Resumo

Introdução: O EEG convencional é utilizado em uma série de condições clínicas, especialmente para diagnóstico de distúrbios neurológicos. As técnicas de obtenção do registro, especialmente em decorrência dos avanços da computação, têm sido aprimorada nos últimos anos. Materiais e métodos: Descrição das técnicas para medir e posicionar os eletrodos do sistema 10-20 e indicações do sistema 10-10.

Unitermos: EEG, eletrodos, sistema 10-20, sistema 10-10.

Abstract

Introduction: Conventional EEG is a tool for neurological diseases workup. Recording techniques have been advanced, especially due to computer evolution. Methods: Description for measurement and electrodes positions of international 10-20 system.

Key words: EEG, electrodes, 10-20 system, 10-10 system.

Introdução

O registro da atividade elétrica cerebral, desde seus primórdios, quando foi obtido pela primeira vez por Hans Berger em 1929 (2), até os dias atuais, continua sendo de grande importância para o diagnóstico de diversas condições neurológicas, especialmente para os indvíduos com epilepsia

O EEG pode ser interpretado em conjunto com o contexto clínico (história clínica, exame neurológico, exames laboratoriais, exames de imagens) contribuindo para um diagnóstico sindrômico.

As técnicas para a obtenção e registro foram aprimoradas, nos últimos anos, evoluindo do registro em papel com alguns poucos canais ao registro contínuo em equipamentos de até 256 canais acoplado ao registro de vídeo digital, equipamentos providos com sistema wireless, sofisticados hardwares para armazenagem de dados e softwares que possibilitam a complementação da análise visual através da análise não visual. Com a evolução para obtenção de registro e armazenamente dos dados, nos últimos 75 anos, as indicações são amis amplas, por exemplo, o EEG faz parte, em alguns casos, da monitorização em unidade de terapia intensiva, não apenas para fins de diagnóstico, mas também para fornecer informações a respeito da eficácia do tratamento, como por exemplo nos casos de estado de mal epiléptico.

O EEG é um conjunto de ondas que contém informações a respeito da função cerebral . Em hospitais gerais o EEG de rotina tem como principal objetivo a investigação neurodiagnóstica, enquanto que em hospitais terciários uma dos principais objetivos é identificar a zona epileptogênica de pacientes com epilepsia intratável candidatos a cirurgia de epilepsia.

Para um registro adequado a colocação dos eletrodos deve ser precisa. O preparo do couro cabeludo para baixa impedância assim como o posicionamento correto dos eletrodos são fundamentais. A seguir abordaremos a forma de medida do escalpo para a localização dos pontos de colocação dos eletrodos do sistrema internacional 10-20 (1).

Tipos de eletrodos

Eletrodos de escalpo

Os eletrodos utilizados para realização do eletrencefalograma de rotina são chamados de eletrodos de escalpo e medem de 0,5 a 1cm. São confeccionados de materiais diversificados. O que oferece mais baixa impedância são os formados pela mistura prata-cloreto de prata. Os eletrodo utilizado na unidade de vídeo monitorização é banhado a ouro para evitar a ocorrência de lesão no couro cabeludo, pela permanência prolongada do eletrodo para o registro. Os registros podem ser obtidos com pasta adesiva ou serem fixados com solução de colódio elástico disponível comercialmente.

Em alguns casos, eletrodos especiais podem ser utilizados como eletrodo esfenoidal (usado para o registro de anormalidades da região temporal inferior mesial). Os eletrodos podem ser ainda do tipo semi-invasivos (eletrodos de foramem oval) e invasivos ou intracranianos (epidural, subdural, intracerebral ou de profundidade). Estes eletrodos necessitam de procedimento cirúrgico mais elaborado para a sua implantação e de anestesia geral e são indicados quando a avaliação não invasiva não pode ser concluída.

O sistema 10 – 20

Em 1947 (3), foi recomendado que se criasse uma uniformidade para o posicionamento dos eletrodos para a obtenção do EEG de rotina. Este uniformidade facilitaria a comparação entre os registros obtidos em diferentes laboratórios, ao mesmo tempo que tornaria mais satisfatória a comunicação de trabalhos científicos na lieratura. As seguintres regras foram formuladas para uniformizar:

1. O posicionamento dos eletrodos é determinado por medidas a partir de pontos de referência no crânio e assim será proporcional ao tamanho e formato do crânio.

2. Cobertura adequada de todas as partes da cabeça usando estas posições padronizadas.

3. A nomenclatura é baseada de acordo com a área coberta frontal, temporal parietal, etc (Figura 1).

Figura 1 – Eletrodos do sistema 10-20.

Método de Medida

O método utiliza quatro pontos padronizados: 1) raiz do nariz (nasiun), 2) protuberância occipital (inium), ambos no mesmo plano sagital, 3) ponto pré-auricular (depressão na raiz do zigoma anteriormente ao tragus).

Os pontos são encontrados utilizando 10 e 20 % das medidas encontradas.

As medidas ântero-posterior são baseadas na distância entre o nasiun e iniun passando pelo vértex, na linha média. Cinco pontos são então marcados ao longo desta linha, designados como pólo frontal (Fp), frontal (F), central (C), parietal (P) e occipital (O). O primeiro ponto (Fp) está a 10 por cento da distância násiun-íniun, marcado logo acima do násiun. O segundo ponto (F) está a 20 por cento da mesma distância e é marcado acima do Fp. Da mesma forma obtém-se os pontos, central, parietal e occipital, na linha média (Figura 2a).

As medidas laterais são baseadas no plano coronal central. Inicialmente mede-se a distância entre os pontos pré-auricular, passando pelo ponto central já determinado com a medida ântero-posterior. Dez por cento desta medida acima do ponto pré-auricular está o ponto temporal médio e 20 por cento acima do temporal médio está o ponto central (Figura 2a).

Figura 2 – A. Vista lateral esquerda. Posições dos eletrodos da linha média e transversais à esquerda. B. Vista superior: posição dos eletrodos da linha temporal.

Outra linha ântero-posterior passando agora sobre a região temporal, frontal e occipital é então determinada, medindo-se a distância entre o ponto da linha média Fpz e o ponto occipital também da linha média, Oz, passando-se pelo ponto temporal já previamente determinado. A partir da posição do Fpz é marcado 10 por cento da medida, assim como a partir do ponto occipital da linha média Oz. Desta forma, outros dois pontos “Fp”, um à direita e outro à esquerda e ainda dois outros pontos “O” também um à direita e outro à esquerda são determinados. Os pontos temporal anterior e posterior estão na posição 20 por cento da distância a partir dos pontos Fp e O determinados nesta linha (Figura 2b).

Os pontos remanescentes, médio frontal (F3 e F4) e médio parietal (P3 e P4) estão posicionados ao longo da linha coronal frontal e parietal respectivamente, eqüidistante entre a linha média e a linha temporal.

Eletrodos Adicionais ao Sistema 10-20 - Sistema 10-10

Os eletrodos do sistema 10-20, embora cubram adequadamente toda a convexidade do crânio para a obtenção dos registros eletrencefalográficos de rotina, muitas vezes não são suficientes para a avaliação mais precisa em pacientes candidatos a cirurgia de epilepsia. Desta forma, pode ser necessário o uso de eletrodos adicionais.

Eletrodos de superfície adicionais são colocados entre os clássicos pontos do sistema 10-20 e podem melhorar a localização espacial de atividades ictais e interictais (4). Estes eletrodos são colocados a meia distância entre os pontos do sistema 10-20 (Figura 3).

Figura 3 – Eletrodos do sitema 10-10.

Desde 1958 (3), juntamente com a proposta de nomenclatura e medidas paras o posicionamento dos eletrodos, já se enfantizava que os 21 eletrodos do sistema 10-20 eram satisfatório para a maior parte dos casos submetidos ao EEG de rotina, entretanto, eletrodos adicionais poderiam ser necessários para uma precisa localização de anormalidades, especialmente em pacientes com epilepsia refratária com indicação cirúrgica.

A região temporal mesial e a região orbito-frontal são áreas que podem ter uma melhor investigação com eletrodos adicionais ao sistema 10-20.

O caso a seguir ilustra como eletrodos adicionais podem melhorar a localização das anormalidades interictais.

RL, 2 anos e 6 meses, primeira crise aos 6 meses de vida, movimentos clônicos da perna esquerda. Aos 11 meses a incidência de crises mensais, porém agrupadas (3 a 5 cinco crises no mesmo dia). Com 1 ano e 3 meses crises diárias, com período máximo livre de crises em torno de 3 dias. Desde então crise com movimentos clônicos no pé esquerdo evoluindo para o braço do mesmo lado podendo ou não ter generalização secundária (a duração destas crises pode ser prolongada). Submetido a avaliação pré-cirúrgica por refratariedade às dorgas antiepilépticas. A figura 4a ilustra o registro interictal com eletrodos intermediários na região central e a figura 4b os achados da neuroimagem. Como pode se observar as anormalidades epileptiformes não são registradas com o eletrodo central direito (C4), porém podem ser observadas no eletrodo Cp2 e C2.

Figura 4. A – EEG interictal. Observe a descargas epileptiforme em Cp2 e C2. Em C4 apenas onda lenta. B – RM de crânio. Flair. Disturbio do desenvolvimento cortical em região centro-parietal direita.

Em geral os eletrodos acrescentados são os que cobrem a lesão estrutural ou os adjacentes aos eletrodos do sistema 10-20 que contenham as anormalidades, para que as mesmas possam ser melhor localizadas.

Obviamente a utilização do sistema 10-10 não trará informações adicionais em todos os casos, porém em casos seletos, submetidos a avaliação pré-cirúrgica poderá trazer informações úteis.

	Material Didático