Neuroimagem na investigação das síndromes hemisféricas

Fernando Cendes

 

O tratamento cirúrgico para crises epilépticas refratárias à medicação anticonvulsivante é realizado há mais de 100 anos, entretanto, avanços tecnológicos recentes em neurofisiologia clínica e ultimamente em neuroimagem, assim como uma melhor compreensão dos mecanismos básicos da fisiopatologia de várias síndromes, têm proporcionado uma melhora significativa na eficácia e segurança da intervenção cirúrgica. Nos pacientes a serem submetidos ao tratamento cirúrgico para epilepsia nas primeiras décadas deste século, o tecido cerebral anormal era identificado com base em lesões grosseiras, mais freqüentemente cicatrizes pós-traumáticas, evidenciadas por radiografias simples de crânio e pneumoencefalogramas, ou pela simples inspeção per-operatória.  Estes métodos eram, obviamente, insensíveis e pouco informativos na maioria dos pacientes.  Bailey & Gibbs¹ foram os primeiros a relatar ressecções cirúrgicas com base em evidências obtidas apenas pelo eletroencefalograma (EEG). Penfield & Jasper ^2,3, no Instituto de Neurologia de Montreal, foram pioneiros no desenvolvimento e disseminação dessa técnica de investigação pre-cirúrgica com uso do EEG. Eles usavam como critério a presença e localização de anormalidades epileptiformes interictais nos traçados de EEG de escalpo e registros durante a cirurgia (eletrocorticografia) para indicar uma ressecção focal para tratamento de crises parciais complexas, sobretudo nas epilepsias de lobo temporal. Hoje, quarenta anos mais tarde, usando uma tecnologia muito superior, volta-se a ênfase a lesões estruturais (ainda que sutis) para decisão cirúrgica, além, é claro das alterações eletrencefalográficas.     O tratamento cirúrgico das epilepsias é ainda subutilizado devido aos custos elevados e a complexidade da avaliação pre-operatória necessária.

O termo epilepsia descreve um grupo heterogêneo de condições com crises recorrentes que afetam entre 1 a 2% da população geral ^4-7. O diagnóstico das epilepsias depende, sobretudo, da anamnese com o paciente e familiares, sendo fundamental a presença de alguém que tenha presenciado mais de um episódio ictal. Dentre os exames complementares para avaliação das epilepsias estão o EEG e os exames de neuroimagem. O EEG é o procedimento mais importante em se tratando de epilepsia. Os achados do EEG podem estabelecer o diagnóstico de epilepsia, ajudar no diagnóstico diferencial entre epilepsias generalizadas e parciais, e revelar padrões característicos que apontam para um determinado tipo de crise ou síndrome epiléptica ⁵.  Atualmente existem inúmeras modalidades de exames de neuroimagem, e mesmo dentro de uma determinada modalidade, como por exemplo a ressonância magnética, existem diferentes tipos de aquisição que podem, quando bem empregadas, ser decisivas para a elucidação da patologia cerebral responsável pelas crises epilépticas ⁸.

A sub-classificação denominada epilepsia parcial ⁵ é uma das formas mais devastadoras de epilepsia. As crises que acompanham este tipo de epilepsia têm origem em uma região (“foco”) do cérebro - mais freqüentemente em um dos lobos temporais, mas também em qualquer um dos outros lobos (“extra-temporais”). Tais crises são denominadas de crises focais ou parciais ⁹. As crises parciais que alteram o estado de consciência são chamadas de crises parciais complexas (CPC) ⁹. As epilepsias parciais acompanhadas de CPC representam aproximadamente 40% de todos os tipos de epilepsia em adultos ^4-7, e são freqüentemente resistentes à drogas anticonvulsivantes. Apenas cerca de 40% dos adultos com CPC apresentam um controle completo das crises com uma farmacoterapia adequada ^4,10.

Síndromes epilépticas que podem ter melhora ou controle total após a cirurgia são hoje, na sua maioria, diagnosticadas de forma não invasiva ou pouco invasiva. Oitenta a 90% destes pacientes podem esperar um resultado pós-operatório satisfatório, na sua maioria com controle total das crises. Muitos pacientes com distúrbios epileptogênicos mais complexos podem também se beneficiar da cirurgia, mas estudos invasivos geralmente são necessários nestes casos e o prognóstico de controle de crises é significativamente pior. O tratamento cirúrgico precoce oferece maior probabilidade de reabilitação psicossocial do indivíduo, e os centros mais avançados têm buscado antecipar a indicação cirúrgica em crianças e adolescentes que apresentam determinados tipos de epilepsia com excelente prognóstico cirúrgico e poucas chances de melhora com o tratamento medicamentoso, como por exemplo, na epilepsia de lobo temporal com atrofia hipocampal unilateral severa ¹¹.

A avaliação pré-cirúrgica de pacientes com epilepsia parcial refratária é complexa e depende de uma abordagem multidisciplinar. A definição precisa da causa da epilepsia e das área(s) de início das crises é extremamente importante, pois estes fatores são essenciais para o plano cirúrgico e para o prognóstico pós-operatório. Um número maior de pacientes poderia se beneficiar do tratamento cirúrgico (a) com o uso de procedimentos mais acessíveis e eficientes para identificar o foco epileptogênico, (b) com a melhor capacidade de prever quais os pacientes que se beneficiariam da cirurgia (quais as chances de controlo total de crises para cada indivíduo), e (c) com a ampliação do uso da terapêutica cirúrgica a novas categorias de pacientes ^7,12,13.

Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento das epilepsias incluem lesionectomias, ressecções localizadas do córtex, ablações amplas de lobo(s) cerebrais, hemisferectomias, transecção subpial múltipla, calosotomia e várias combinações destes procedimentos. O tipo específico de procedimento depende do tipo de crise predominante, a localização do foco epileptogênico, a detecção de uma lesão, a possível interferência ou co-localização de uma área cortical eloqüente (ex. córtex sensitivomotor, áreas de linguagem), e o estado cognitivo e neurológico do paciente. Em suma, apesar de existirem regras universais, a decisão de quando e como realizar a intervenção cirúrgica deve ser feita caso a caso, levando-se em conta as características individuais dos pacientes.

 

Neuroimagem estrutural

Epilepsias parciais com área epileptogênica em uma região fora do lobo temporal (epilepsia extra-temporal) formam cerca de 1/3 das epilepsias refratárias. O número de procedimentos cirúrgicos nesse grupo de pacientes é bem menor e os resultados são piores do que nos pacientes com ELT devido a: (a) dificuldade em diferenciar as manifestações clínicas provenientes das diversas regiões extra-temporais, (b) pouca precisão ou insucesso na localização do foco em 40 a 50% dos pacientes, mesmo com o uso de monitorização eletroencefalográfica invasiva (eletrodos intra-cranianos), e (c) falha na identificação de lesão estrutural com o uso de IRM convencional em aproximadamente 40% desses pacientes ^14-16.

Em pacientes sem uma lesão estrutural identificada, uma monitorização video-EEG prolongada com eletrodos intra-cranianos se faz necessária na maioria dos casos de epilepsia extra-temporal. Este procedimento invasivo deve ser orientado para uma região particular do cérebro e não pode ser utilizado como um teste de rotina. Portanto, este procedimento só é realizado quando os resultados dos exames não invasivos sugerem um “alvo” relativamente bem definido ^12,16-21 e uma suspeita de uma região epileptogênica que pode ser removida ^{12,16-19,21,22}. O mapeamento do foco epileptogênico com eletrodos intra-cranianos é tecnicamente difícil. Os riscos de complicações são comparáveis aos riscos da própria cirurgia para epilepsia, e os custos são altos ^18,19,21,22.

 

O diagnóstico etiológico está intimamente ligado aos diagnósticos topográfico e sindrômico. Pacientes com epilepsia parcial continua (EPC - crises parciais motoras contínuas) freqüentemente apresentam algumas formas específicas de desordens do desenvolvimento cortical, como a displasia cortical focal (Figura 1; Tabela 1) e a hemimegalencefalia ²³.

Figura 1. Displasia cortical focal na região fronto-central direita. Cortes coronais T1 inversion recovery (IR) e T2 fast spin echo (FSE) e axiais T2 e densidade de protons (DP). Observe área de espessamento cortical, perda da nitidez da transição córtico-subcortical e um aumento do espaço liquórico (setas maiores) indicando um discreto “abaulamento” da convexidade no local da anormalidade. Observe ainda um aumento de sinal subcortical adjacente à displasia, melhor observado na imagem em DP (seta menor), e um sinal radial (sinal “transmantle”) nas imagens IR e T2 coronais (setas curvas)

 

Tabela1.

 

 

Diagnóstico de displasia cortical focal em imagens de RM

 

 

Além disto, na vigência de uma RM normal, a ocorrência de EPC é fortemente sugestiva de uma forma microscópica de displasia cortical, especialmente naqueles pacientes que não apresentam elementos que apontem para um diagnóstico de encefalite crônica de Rasmussen. Quando existe a suspeita de que uma displasia cortical focal é responsável por um quadro de EPC deve-se levar em conta a possibilidade de um diagnóstico topográfico de zonas epileptógenas bilaterais independentes em ambas as regiões rolândicas (mesmo na vigência de um EEG com foco irritativo unilateral numa determinada fase da avaliação), configurando um diagnóstico sindrômico de epilepsia parcial sintomática e um diagnóstico subsindrômico de epilepsia rolândica bilateral associada a displasia cortical que pode não ser detectada por um exame de RM convencional ²³. Vale lembrar que nestas circunstancias, técnicas mais sofisticadas de aquisição e de pós-processamento de RM podem evidenciar a presença destas lesões sutis ²⁴.

A RM permitiu não apenas que se identificassem as desordens do desenvolvimento cortical como um todo, mas também suas subclassificações em diferentes formas anatômicas, e sua localização em diversas regiões corticais. Assim, pacientes com hemimegalencefalia candidatos a cirurgias ablativas e pacientes com a síndrome do duplo córtex, candidatos a calosotomia, passaram a ser identificados e tratados apropriadamente ²³.

Esta abordagem criteriosa é fundamental, na medida em que uma série de subsíndromes epilépticas foram e estão sendo caracterizadas, e esta definição é relevante para o tratamento e prognóstico.  Em especial, o estudo de Semah e cols. ²⁵ mostrou que pacientes com epilepsias parciais sintomáticas que procuram os serviços terciários têm doenças de tratamento muito difícil quando consideradas como um grupo genérico. Porém, existe uma diferença significativa em relação à severidade, quando se leva em conta o tipo de subsíndrome. Assim, pacientes com epilepsia temporal têm menores chances de controle de crises do que aqueles com epilepsia occipital ou frontal (20% vs 33-37%), enquanto que em termos de etiologia, existe um claro gradiente de probalidade de controle: epilepsias pós-infarto cerebral parecem bem mais ‘benignas’, com chances de até 54% de controle total com medicamentos, enquanto que as disgenesias corticais e a esclerose hipocampal encontram-se no extremo oposto, com 24% e 11% de chances de controle completo. Para realçar ainda mais a importância do refinamento subsindrômico, dentro do grupo das disgenesias corticais, algumas entidades têm uma probabilidade mínima de controle ^26,27, enquanto outras podem estar associadas a chances bem maiores de controle.

 

 

 

Os recentes avanços da engenharia médica e da ciência da computação têm permitido o desenvolvimento de técnicas mais sofisticadas de RM.  Com isso estamos inaugurando uma nova era na neurociência em que lesões ou alterações discretas do padrão morfológico cerebral, antes não detectáveis pela RM convencional, atualmente podem ser diagnosticados e correlacionados com as manifestações clínicas da epilepsia.

A seqüência ideal para aquisição de RM deve ser aquela que resulte em excelentes resolução espacial e contraste em um curto período de tempo. Infelizmente, tais objetivos são mutuamente exclusivos devido a limitações impostas pelos princípios físicos da RM. As imagens devem incluir seqüências T1 e T2 ponderadas cobrindo todo o cérebro pelo menos em dois planos ortogonais, com a espessura mínima permitida pela máquina usada. A injeção de contraste (gadolíneo) não é necessária de rotina, mas pode ser útil em situações especiais quando as imagens sem contraste não são suficientes para o diagnóstico.  A RM ideal, sobretudo em pacientes com epilepsias parciais ou com sinais focais no exame neurológico, deve incluir uma aquisição volumétrica (3D) com cortes finos (menor que 2 mm) de modo a permitir a reconstrução de imagens em qualquer plano ^28,29. Estudos recentes ^29,30 demonstraram que métodos mais sofisticados de reconstrução de imagens a partir de aquisições 3D permitem uma melhor avaliação de pacientes com lesões estruturais discretas, principalmente as displasias corticais focais onde os principais achados são um espessamento cortical, padrões anormais de giros e pouca delineação da transição entre substâncias branca e cinzenta ²⁹.

 

 

A utilização de protocolos de RM direcionados para o estudo de pacientes com epilepsia proporciona o diagnóstico de grande parte das epilepsias supostamente lesionais. Entretanto, em um considerável numero de pacientes, o exame é considerado normal. Embora a etiologia nestes casos permaneça obscura, as desordens do desenvolvimento cortical, principalmente a displasia cortical focal do tipo Taylor e a microdisgenesia têm sido apontados como substratos patológicos mais prováveis. Os esforços envolvidos na tentativa de aumentar a detecção destas lesões “invisíveis” envolve o aprimoramento das técnicas de imagem estrutural e o desenvolvimento de estudos funcionais e metabólicos através da ressonância funcional, difusão, perfusão e espectroscopia ³².

Os métodos utilizados para aumentar a detecção de anormalidades corticais sutis através do aprimoramento das imagens estruturais têm abordado dois aspectos básicos do exame por RM: a aquisição do sinal e o pós-processamento da imagem.  Entende-se por aquisição, a seqüência de procedimentos utilizados para se obter o sinal proveniente do núcleo de H+ excitado. Dentre as técnicas utilizadas para implementar a qualidade das imagens no processo de aquisição, dois métodos são ressaltados: o uso de equipamentos de elevado campo (3 Tesla) e de bobinas receptoras de superfície (“surface coil”) ³³. Em ambos os casos, a melhoria da imagem é conseqüência da captação do sinal com menor ruído associado (aumento da relação sinal/ruído). As imagens obtidas apresentam maior resolução, facilitando portanto o reconhecimento de detalhes anatômicos e a identificação de anormalidades discretas.

As técnicas de pós-processamento de imagem se utilizam de seqüências rápidas de pulso (T1 gradient-echo) para obtenção de cortes finos e contíguos. As imagens obtidas possuem as características de um volume, que pode ser manipulado em uma estação de trabalho (“workstation”) para atender a propósitos diversos. Dentre os métodos de pós-processamento e análise de imagens com grande aplicação diagnóstica em epilepsia, encontram-se a reconstrução multiplanar (RMP) ³³ e a reconstrução curvilinear multiplanar (CMPR) ²⁹.

A RMP consiste na avaliação visual interativa do parênquima cerebral, adquirido através da RM volumétrica (Figura 2).    

Figura 2. RM de uma criança com crises parciais motoras com início na mão direita. Observe que não é possível identificar anormalidade no corte axial de 6mm e coronal de 3mm. Nos cortes de 1mm reconstruídos (RMP) a partir de uma seqüência 3D podemos observar uma pequena área de displasia cortical focal na região central esquerda (setas).

 

 

Esta técnica permite que se inspecione detalhes da estrutura cerebral através da analise simultânea dos giros cerebrais em diferentes planos de seção. Embora este método possa ser empregado para o estudo de lesões cerebrais diversas, a utilidade da analise multiplanar foi inicialmente descrita no estudo do córtex de pacientes com epilepsia parcial. Em uma série de 15 pacientes com RM inicialmente consideradas normais, Barkovich et al ³³ detectaram anormalidades corticais em 8 pacientes.

 

Em um trabalho recente, nós investigamos 100 pacientes consecutivos com epilepsia de difícil controle que realizaram exame de RM para investigação diagnóstica ³¹. O protocolo de RM incluiu cortes sagitais ponderados em T1 com 6mm de espessura, axiais T1 e T2 com 3-4 mm, coronais T1-inversion recovery (IR) e T2 com 3mm. As imagens foram impressas em filme radiográfico convencional para análise de rotina. Além disso, todos os exames incluíam uma seqüência  T1-gradiente eco com voxel isotrópico (1-1.5 mm) RMP. As RMs foram examinadas em duas ocasiões: primeiro usando apenas as imagens dos filmes radiográficos e em uma segunda ocasião em um computador quando todas as imagens disponíveis e a RMP foram analisadas sem as informações clínicas. Os fatores de risco mais freqüentes foram história familiar positiva para crises epilépticas (14%), trauma de crânio (12%), anóxia perinatal (12%) e infecção (8%). A maioria dos pacientes (90%) nunca havia apresentado um controle satisfatório de crises e eram potenciais candidatos ao tratamento cirúrgico. Os EEGs interictais mostraram anormalidades epileptiformes em 85% dos pacientes: 61% nos lobos temporais, 9% extra-temporais e 15% generalizados. A análise das RMs com os filmes radiográficos mostrou anormalidades em 80% dos pacientes, indicando uma etiologia em 71%. As RMs foram consideradas normais em 20% dos pacientes nesta análise inicial. Em contraste, a análise das imagens no computador incluindo a RMP demonstrou anormalidades indicando um diagnóstico etiológico das crises em 94% dos pacientes (p<0.05). As lesões previamente não detectadas foram disgenesias corticais e esclerose hipocampal sutil. As etiologias detectadas pela RM foram: EMT em 50 pacientes, gliose reativa em 18, disgenesia cortical em 15, lesões cavitárias em  7, cisticercose em dois, cavernoma em um e ganglioglioma em um. Concluímos que RM de alta resolução incluindo cortes coronais finos somados a uma análise “dinâmica” em um computador com RMP propiciam um aumento significativo na capacidade de detecção de lesões sutis em comparação com a análise tradicional em filmes radiográficos (94% contra 80%). Pacientes com epilepsia parcial e RM “normal” devem ser re-investigados com exames que incluam cortes finos e técnicas de pós-processamento utilizando aquisições volumétricas que permitam RMP e diferentes ângulos de cortes de imagens.

 

A reconstrução curvilinear multiplanar é uma técnica de processamento de imagem que combina as características de uma reconstrução tridimensional com a resolução dos cortes seriados. Este método  permite melhor visualização do complexo padrão giral e da interface entre substancia cinzenta e substancia branca, através da realização de cortes curvilíneos que seguem o contorno da convexidade hemisférica (Figura 3).

Figura 3. Reconstrução curvilinear de uma RM em uma criança com crises somatosensitivas com início na mão direita. Observem uma área com alteração do padrão giral, mais evidente entre 12-16mm da superfície cortical,  indicando displasia cortical focal na região central esquerda. Durante a cirurgia foi observada uma área compatível com displasia cortical focal confirmada no exame histopatológico.

 

 

Devido a suas características únicas, a reconstrução curvilinear multiplanar fornece imagens simétricas da superfície cerebral, preservando suas características anatômicas e facilitando o reconhecimento de lesões sutis dentro do complexo padrão giral do cérebro. Além de aumentar a sensibilidade diagnóstica e melhorar a caracterização de lesões corticais, o seu potencial envolve maior precisão na localização anatômica, facilitando o planejamento cirúrgico ²⁹.

 

Neuroimagem funcional

Espectroscopia por ressonância magnética (ERM), RM funcional, tomografia por emissão de fóton único (SPECT) e tomografia por emissão de pósitron (PET) são modalidades de neuroimagem utilizadas para a localização do zona ou foco epileptogênico ^8,32,35.

Para melhorar a resolução espacial, as imagens funcionais podem ser co-registradas com a RM estrutural. Não existe uma modalidade de imagem funcional claramente superior, e a escolha do tipo de imagem funcional depende dos recursos disponíveis e da experiência assim como da situação clínica. As imagens funcionais devem ser interpretadas no contexto de todos os dados clínicos e laboratoriais. Um estudo de imagem funcional negativo não afasta o diagnóstico de epilepsia parcial e não exclui a indicação de cirurgia se os achados de EEG fornecem uma localização adequada.

 

Espectroscopia por ressonância magnética a base de próton (ERM)

A ERM permite obter informação química de compostos que estão presentes em concentrações muito menores que a água nos tecidos. Comparações com a localização pelo EEG e resultados cirúrgicos têm demonstrado sua utilidade clínica. Vários estudos  ^8,32,35-38 demonstraram que a redução da intensidade de sinal do marcador neuronal N-acetil aspartato (NAA) pode lateralizar e localizar o foco epileptogênico em pacientes com epilepsias parciais, sobretudo ELT. Além disso, a concentração relativa do NAA pode normalizar após cirurgias bem sucedidas para ELT ³⁹. O NAA parece ser um marcador dinâmico da atividade epileptogênica além de ser um marcador da densidade neuronal ³⁹.

Espectros de próton com supressão de água do cérebro humano utilizando um TE (tempo de eco) entre 136-272 MS revela quatro ressonâncias principais:

·         Uma em 3.2 ppm[1], que se origina das tetrametil-aminas (sobretudo de colinas ricas em fosfolípedes) (Cho) marcadores da quebra da mielina (em certas circunstâncias);

·         Uma em 3.0 ppm, que se origina primariamente da creatina e fosfocreatina (Cr);

·         Uma em 2.0 ppm, que se origina dos grupos N-acetil (sobretudo do N-acetilaspartato) (NAA) marcador da integridade neuronal; 

·         Uma em 1.3 ppm, que se origina da ressonância dos radicais metil do lactato. Este pico está elevado em processos sofrimento neuronal, como na fase aguda de AVCs ⁴⁰, crises epilépticas (pós-ictal) ^41-43.

 

Várias evidências indicam que o NAA pode ser usado como um marcador neuronal já que ele é encontrado exclusivamente em neurônios e processos neuronais ^44-46. Em espectros do cérebro humano in vivo, o NAA está reduzido em situações associadas com perda neuronal; p.ex. doenças neurodegenerativas ⁴⁷, acidentes vasculares ^40,48, e tumores ^49,50. Quando reduções relativas do sinal do NAA ocorre devido a degeneração neuronal ou axonal, alterações irreversíveis são esperadas. Entretanto, existem observações de redução reversível do NAA em várias doenças, demonstrando que uma disfunção neuronal ou uma mudança relativa do volume neuronal, pode provocar redução do NAA ^51,52. A possibilidade de quantificar perda ou dano neuronal de modo específico é uma das aplicações mais importantes da ERM na investigação de doenças cerebrais.

O primeiro relato sobre elevação de lactato (e também de redução de NAA) “in vivo” via ERM associada a uma síndrome epiléptica foi um estudo do grupo do Montreal Neurological Institute, publicado por Matthews e cols. ⁵³ em dois pacientes com a síndrome de Rasmussen. Isto foi confirmado mais tarde por outros estudos da mesma instituição ³⁶.

Estudos subsequentes de ERM têm demonstrado reduções focais do sinal do NAA em pacientes com ELT não lesional ^32,37,53-57 e também em pacientes com epilepsia parcial extra-temporal ^36,38. Reduções do NAA estão bem correlacionadas com as anormalidades no EEG e com o grau de perda neuronal no histopatológico, e podem representar um meio mais sensível do que a avaliação da atrofia mesial temporal por IRM qualitativa ou quantitativa ^32,58. Deste modo, a redução do NAA é mais difusa que a área do foco epileptogênico, porém é máxima na área responsável pelo início das crises. Os resultados de estudos de ERM publicados até o momento sugerem que em pacientes com epilepsia parcial existe uma alteração metabólica cerebral difusa, com padrões de assimetria e acentuações focais que são muito úteis para a localização não invasiva do foco epileptogênico ^{32,36-38,53-57}, bem como na avaliação do prognóstico cirúrgico ⁵⁹.

A grande limitação da ERM é sua área de cobertura limitada, o que na prática atual inviabiliza a avaliação de pacientes com epilepsias extra-temporais sem uma forte suspeita de localização do foco epileptogênico ou lesão na RM. Dados preliminares, no entanto,  sugerem que a ERM pode ser útil para avaliação das epilepsias associadas às disgenesias corticais. Um estudo utilizando ERM em pacientes com diferentes formas de disgenesias corticais demonstrou diferentes graus de redução relativa do NAA ³⁴. Em pacientes com displasia cortical focal o sinal do NAA estava reduzido no local da lesão. Em heterotopias, devido a uma maior concentração de neurônios, poderíamos supor um aumento do NAA. No entanto, a ERM mostrou que o sinal do NAA pode ser normal ou reduzido em pacientes com heterotopia. Ainda não está claro se a redução do NAA está relacionada principalmente à anormalidade estrutural do córtex disgênico ou à disfunção epileptogênica, ou ambos.

 

Ressonância magnética funcional (RMf)

A RMf é obtida através da ressonância de substâncias paramagnéticas na corrente sangüínea. Originalmente um contraste endovenoso (gadolinium) foi usado como substância paramagnética ⁶⁰, e mais recentemente a própria deoxi-hemoglobina serve como “contraste paramagnético” graças às mudanças químicas do sangue pela oxigenação e desoxigenação nos capilares ⁶¹.  

A RMf permite a identificação não invasiva de regiões funcionalmente ativadas, e pode ser usada para a localização do foco epileptogênico em pacientes com crises parciais freqüentes ou com epilepsia reflexa. Com o uso da RMf, pode ser possível o estudo da propagação da crise, bem como a detecção de crises sub-clínicas e anormalidades epileptiformes interictais ^62-65; porém, ainda restam importantes obstáculos do ponto de vista técnico para que a RMf se torne uma técnica de rotina.

 

Tomografia por emissão de fóton único (SPECT)

Os exames interictais para estudo de fluxo sangüíneo cerebral com SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) são de pouca precisão e utilidade ³⁵ e não são indicados de rotina. Por outro lado, estudos com SPECT ictal utilizando o radiofármaco  99m-Tc-HMPAO podem identificar tanto focos epileptogênicos temporais como extratemporais, desde que o radiofármaco seja injetado o mais breve possível após o início da crise durante a monitorização vídeo-EEG ³⁵.

Para melhorar a resolução espacial, as imagens funcionais podem ser co-registradas com a RM estrutural. Não existe uma modalidade de imagem funcional claramente superior, e a escolha do tipo de imagem funcional depende dos recursos disponíveis e da experiência assim como da situação clínica.

As imagens funcionais devem ser interpretadas no contexto de todos os dados clínicos e laboratoriais. Um estudo de imagem funcional negativo não afasta o diagnóstico de epilepsia parcial e não exclui a indicação de cirurgia se os achados de EEG fornecem uma localização adequada.

 

 

 

Referências

 

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