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Tratamiento quirúrgico de las Epilepsias
Manuel Campos, Neurocirujano, Profesor auxiliar asociado,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Liga Chilena Contra la Epilepsia.
El tratamiento quirúrgico de las epilepsias implica la realización de una cirugía, cuyo objetivo es eliminar las crisis epilépticas (cirugía curativa) o bien disminuir la frecuencia o intensidad de las crisis (cirugía paliativa). Actualmente, la cirugía de la epilepsia solamente se contempla para los casos de pacientes que presentan una “epilepsia fármaco resistente”, también llamada epilepsia de difícil control o refractaria a tratamiento médico o farmacológico. Este diagnóstico se reserva a personas quienes, pese a tomar fármacos antiepilépticos (FAE) bien seleccionados, es decir, específicos para el tipo de crisis que presenta el paciente, a dosis máximas toleradas, siguen presentado crisis epilépticas, que les dificultan llevar una vida normal.
1) Selección del paciente:
Lo primero es confirmar que el paciente efectivamente presenta epilepsia y que ésta ES epilepsia fármaco resistente, esto debe ser realizado por un neurólogo (infantil o de adultos, dependiendo de la edad del paciente).
a. Definición de epilepsia refractaria: Si bien no hay una definición cien por ciento aceptada a nivel mundial, se tiende a considerar “refractario” al paciente que sigue presentando crisis que alteran su calidad de vida, pese a haber probado por lo menos 2 FAE de primera línea (carbamacepina, ácido valproico, fenitoína o fenobarbital) a dosis máximas toleradas, es decir hasta que aparecen efectos secundarios inducidos por los medicamentos, que el paciente no puede tolerar
b. Frecuencia de las crisis: No existe una frecuencia específica de crisis, por día o por mes, que indique que deba realizarse cirugía. Incluso ni la severidad de las crisis es un factor determinante en la consideración quirúrgica. Por el contrario, el parámetro a evaluar es que tanto afectan las crisis la calidad de vida del paciente.
c. Tipo de crisis: En general, las epilepsias que mejor responden al tratamiento quirúrgico son las epilepsias focales.
d. Edad: La edad del paciente no es un factor relevante para decidir si debe o no ser operado un paciente. Sin embargo, es muy diferente el enfoque en niños que em adultos, ya que el sistema nervioso del niño está en pleno desarrollo, y puede verse afectado por la recurrencia de las crisis en una epilepsia refractaria o aún por los efectos secundarios de los medicamentos. De ahí que, la tendencia mundial es que
cuando un niño presenta crisis refractarias a medicamentos, el médico debe dar un plazo máximo de un año para probar los FAE más indicados o las combinaciones de
éstos, pero de no responder en ese tiempo, se deben iniciar los estudios prequirúrgicos.
En adultos, lo ideal es no dar un plazo mayor de 2 años antes de declarar al paciente como portador de epilepsia refractaria. Lo anterior se debe a que está establecido, que el paciente que lleva más de 10 años con epilepsia y se opera, tiene peor resultado en el control de las crisis después de la cirugía, que un paciente con menos de 10 años de epilepsia al momento de la cirugía.
e. Motivación: Tanto el paciente como sus familiares deben estar altamente motivados para completar la evaluación pre-quirúrgica, así como para completar los requerimientos de internamiento y seguimiento. Si el paciente no desea realmente que la evaluación pre-quirúrgica culmine en una eventual cirugía, es mejor no gastar
recursos, tiempo y dinero en realizar los estudios que se explicarán en el punto 2.
f. Riesgos: Toda cirugía entraña riesgos, tanto generales (infección o hemorragia), como específicos, que en este caso dependen del lugar del cerebro que se opera. Todo acto quirúrgico sobre el cerebro conlleva incluso riesgo de muerte. Afortunadamente, en general, la cirugía de la epilepsia conlleva riesgos quirúrgicos muy bajos, incluso la mortalidad por cirugía es más baja que el riesgo de morir por una epilepsia no controlada.
2) Exámenes pre-operatorios para la selección del paciente:
a) Resonancia nuclear magnética (RM) de cerebro: Esta es la técnica de imagen de elección cuando se comienza el estudio pre-quirúrgico, ya que la RM permite ver las lesiones cerebrales que explican la causa de la epilepsia refractaria (focal) hasta en un 70% de los casos. Lamentablemente, la RM es un examen de costo elevado. Otras técnicas de neuroimagen como la tomografía axial computada (TAC) de cerebro no sirven en el estudio pre-operatorio, ya que suelen no detectar un gran número de enfermedades que provocan epilepsia refractaria y que son susceptibles de tratamiento quirúrgico (por ejemplo: esclerosis del hipocampo, malformaciones del desarrollo cerebral, cavernomas, pequeños tumores benignos, etc.).
La RM de cerebro debe ser realizada según un protocolo o guía de estudio estricto
orientado por el tipo de epilepsia que presenta el paciente. Esto debe ser determinado por el médico tratante.
b) Monitoreo Video-EEG: Este estudio es fundamental, donde simultáneamente se graba en video la imagen del paciente y el EEG. El objetivo es lograr registrar eléctricamente en que lugar del cerebro comienza la crisis y correlacionar esa información, con la imagen del video, la cual proporciona las características clínicas
de las crisis.
Lo ideal es registrar el mayor número de crisis (actividad ictal) en el Video-EEG y mostrar el video de las crisis a los familiares, para ver si coinciden con las crisis habituales del paciente. El Video-EEG también permite registrar la llamada actividad
inter-ictal, que corresponde a descargas eléctricas cerebrales anormales, aunque no tan intensas como para producir una crisis epiléptica que se pueda apreciar clínicamente como crisis o ataque de epilepsia. Sin embargo, esta actividad inter-ictal es también anómala y su consideración es muy importante en la planeación de un procedimiento quirúrgico.
Lamentablemente, en alrededor de 10 a 20% de los pacientes, el registro de EEG de superficie complementado con video, no proporciona la información necesaria para realizar -con seguridad- una cirugía de la epilepsia, ya sea por no poderse localizar exactamente el lugar de inicio de la crisis o bien por sospecharse que el inicio de la actividad epiléptica está muy cerca de un área cerebral importante (por ejemplo, las relacionadas con fuerza, sensibilidad, lenguaje, etc.). En algunos de estos casos puede ser necesario realizar los llamados estudios de Video-EEG invasivos, en los cuales se deben colocar electrodos, mediante una cirugía, directamente sobre la superficie del cerebro (electrodos sub-durales) o dentro del cerebro (electrodos intracerebrales), para así localizar en forma precisa el lugar de inicio de la crisis o conocer con exactitud la función de esa área cerebral al estimularla a través del electrodo. Es muy importante señalar que existe entre un 10 a 15% de pacientes, en quienes los estudios de Video-EEG descartan epilepsia, y documentan el diagnóstico de seudocrisis-epilépticas, también llamadas crisis psicógenas, que corresponden a una enfermedad que debe ser tratada por el psiquiatra.
c) Evaluación neuropsicológica: Esta evaluación es realizada por un psicólogo especialista en neuropsicología, quien aplica una serie de pruebas de memoria, concentración, coeficiente intelectual, lenguaje, etc. Lo anterior tiene por objeto evaluar un eventual trastorno de la función cerebral, en relación al área donde se ubica el sitio de inicio epiléptico. Además, esta evaluación inicial tiene como propósito servir de base para poder registrar y evaluar el beneficio que el paciente obtenga después de la cirugía. Una vez realizados todos los exámenes, el caso es analizado y discutido en una reunión de los especialistas que forman el equipo multidisciplinario en un programa organizado de epilepsia (neurólogo, neurofisiólogo, neurorradiólogo, neuropsicólogo, psiquiatra, neurocirujano, enfermera, etc.), para luego informar al paciente y sus familiares si es candidato a una eventual cirugía, y cual es la posibilidad que tiene de quedar libre de crisis después de la operación.
3) Cirugía:
Los objetivos de la cirugía de la epilepsia son:
A) resecar el máximo de tejido epileptógeno (lugar del cerebro donde se originan las
crisis).
B) no resecar tejido cerebral que sea esencial para alguna función (lenguaje, fuerza,
sensibilidad, etc.).
C) prevenir al máximo la extirpación de tejido cerebral sano.
Las cirugías de la epilepsia pueden ser:
a) Resectivas, es decir donde se extirpa tejido anómalo y la meta es dejar al paciente libre
de crisis.
b) No-resectivas, estos tratamientos son de desconexión de vías cerebrales o de implantación de estimuladores que tienen por objetivo disminuir la propagación de las crisis. Con ello se pretende disminuir la frecuencia o intensidad de las mismas, y se conoce generalmente como cirugía “paliativa”.
Cirugías resectivas:
1- Cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal: donde existen diferentes técnicas quirúrgicas, dependiendo del caso del paciente.
2- Tratamiento quirúrgico resectivo de la epilepsia extra-temporal (fuera del lóbulo temporal), dentro de éstas, las resecciones sobre el lóbulo frontal son más frecuentes que sobre el parietal u occipital.
Cirugías no-resectivas:
1- Callosotomía: consiste en la sección del cuerpo calloso. El objetivo de la cirugía es evitar que una crisis se propague de un hemisferio a otro.
2- Transección subpial múltiple: es la realización de pequeños cortes que desconectan parte de la corteza cerebral de sus vecindades, esto se realiza cuando la zona epileptógena coincide con tejido cerebral importante (por ejemplo, tejido esencial la función motora).
3- Estimulador del nervio vago: es la implantación de electrodos en el nervio vago, en el lado izquierdo del cuello. Estos electrodos están conectados a un generador de estímulos, que se implanta bajo la piel del tórax. Los estímulos van al cerebro y en un tercio de los pacientes, disminuyen en forma considerable la frecuencia de sus crisis, mejorando dramáticamente la calidad de vida.
La clasificación internacional para medir los resultados de la cirugía de la epilepsia se debe al Dr. Engel:
Clase I: Libre de crisis
Clase II: Crisis infrecuentes
Clase III: Reducción mayor al 75% de las crisis originales
Clase IV: Reducción menor al 75% de las crisis originales, sin cambios en las crisis o empeoramiento después de la cirugía.
Los pacientes operados deben seguir tomando FAE, generalmente a menores dosis, ya que al suspenderlos un tercio de ellos vuelven a tener crisis.
El 80% de las cirugías de la epilepsia se realizan sobre el lóbulo temporal, por eso
profundizaremos en este tema.
Tratamiento quirúrgico de la Epilepsia del lóbulo temporal (ELT):
El lóbulo temporal tiene en su porción más medial el hipocampo, esta estructura tiene funciones relacionadas con la memoria de corto plazo, así como una íntima relación con conductas afectivas. El hipocampo es una estructura muy epileptógena cuando tiene algún daño. De ahí que múltiples enfermedades que afectan al hipocampo se pueden manifestar como epilepsia.
En estos casos de epilepsia refractaria debe llevarse a cabo la evaluación como ha sido descrito anteriormente. Una vez realizados todos los estudios pre-operatorios (RM, Vídeo- EEG y neuropsicología) y existiendo una concordancia entre todos ellos, se plantea la cirugía, la cual consiste básicamente en la extirpación del tejido dañado (lesión y tejido epileptógeno). Lo anterior debe ser realizado por un neurocirujano especialista en epilepsia y en un hospital bien equipado, dentro de un programa de cirugía de la epilepsia.
El tejido cerebral extirpado es analizado por un médico patólogo, quien informará que tipo de lesión presenta el paciente. Esto es fundamental, ya que dependiendo del tipo de lesión que producía la epilepsia, el médico puede suponer la posibilidad que tiene el paciente de quedar definitivamente libre de crisis o la necesidad de realizar algún otro tratamiento.
La meta de la cirugía de la ELT es dejar al paciente libre de crisis. Actualmente, los seguimientos a 10 años, muestran que permanecen sin crisis alrededor del 55% de los pacientes operados. Los factores de mal pronóstico son: personas con epilepsia de más de 10 años de evolución antes de la cirugía o individuos con RNM e histología (estudio del tejido extirpado) normales.
En el primer mes después de la cirugía el paciente puede presentar crisis y esto no indica que la cirugía haya fallado, sino, que puede ser por inflamación (edema) de la zona donde se realizó la cirugía.
Luego de la cirugía, todo paciente debe permanecer en control con su neurólogo tratante. Se debe programar una nueva evaluación neuropsicológica 6 meses después de la cirugía, para analizar la mejoría o deterioro de la memoria. En casos seleccionados, donde la cirugía falla en el control de las crisis, se puede evaluar una nueva cirugía planeando una resección más amplia, aunque conlleve mayor riesgo de deterioro neurológico.
Bibliografía general:
1- Evaluación pre-quirúrgica. Kanner A y Campos M. pag: 574-596. En: Diagnóstico y Tratamiento de las
epilepsias. Campos MG y Kanner AM (Editores). Editorial Mediterráneo, Santiago- Buenos Aires-
Montevideo, 2004
2- Protocolo de requerimientos mínimos para el diagnóstico y la cirugía de la epilepsia del lóbulo
temporal. pag: 597-602. En: Diagnóstico y Tratamiento de las epilepsias. Campos MG y Kanner AM
(Editores). Editorial Mediterráneo, Santiago- Buenos Aires- Montevideo, 2004
3- Tratamiento quirúrgico de la Epilepsia del Lóbulo Temporal. Campos M y Kuester G. pag: 603-620.
En: Diagnóstico y Tratamiento de las epilepsias. Campos MG y Kanner AM (Editores). Editorial
Mediterráneo, Santiago- Buenos Aires- Montevideo, 2004