Material Didático




Eletrodos esfenoidais e outros eletrodos basais na avaliação da epilepsia do lobo temporal

 

 

Renata Gomes Nunes*, Elza Márcia T. Yacubian**

* Serviço de Epilepsia, Hospital Clementino Fraga Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro

 

** Unidade de Pesquisa e Tratamento de Epilepsias (UNIPETE), Departamento de Neurologia e Neurocirurgia, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, Brasil

 

 

Resumo

Objetivos: Foi realizada revisão da literatura para determinar se eletrodos esfenoidais podem ou não ser substituídos por outras modalidades de eletrodos de superfície durante a monitorização por vídeo-EEG em indivíduos com epilepsia temporal mesial.

 Métodos: Revisão de 17 artigos publicados principalmente nas décadas de 70 e 80 quando se estabelecia a metodologia para monitorização prolongada por vídeo-EEG.

Resultados e conclusões: Concluímos que os eletrodos esfenoidais são superiores aos eletrodos de superfície e seu uso é recomendado durante avaliação por vídeo-EEG de pacientes com epilepsia do lobo temporal.

Unitermos: Vídeo-EEG; eletrodos de superfície; eletrodo esfenoidal; epilepsia do lobo temporal.

 

Abstract

Sphenoidal and other basal electrodes in the evaluation of temporal lobe epilepsy

Objective:  Literature review to determine if depth sphenoidal electrode may be substituted by surface sphenoidal electrode or surface anterior temporal electrodes in video-EEG recordings for diagnosis of mesial temporal lobe epilepsy.

Methods: Review of 17 articles published in the 70’s and 80’s when methodology for prolonged video-EEG monitoring was being considered in epilepsy centers.

Results and conclusions: Sphenoidal electrodes are superior compared to other types of surface anterior temporal electrodes and its use is recommended for prolonged video-EEG monitoring of patients with temporal lobe epilepsy.

 

Key words: Video-EEG; surface electrodes; sphenoidal electrodes; temporal lobe epilepsy.

 

A epilepsia do lobo temporal é a mais freqüente entre as epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso e responde satisfatoriamente à intervenção cirúrgica. Na avaliação pré-operatória é preciso caracterizar os fenômenos clínicos ictais e a localização e lateralização da zona epileptogênica. Para isso são realizados diversos exames complementares, entre os quais, o EEG interictal, na busca da localização das descargas epileptogênicas (DE).

O Sistema 10-20 de colocação de eletrodos possui limitação para detectar alterações do lobo temporal, especialmente as das regiões anteriores, pois os eletrodos F7 e F8, considerados como temporais anteriores, ficam sobre o lobo frontal, no qual ocupam posição posterior e inferior e logo anterior ao lobo temporal10. Há discussão se os eletrodos F7 e F8 colocados nesta área anatômica realmente registram a atividade do lobo temporal.

Silverman13 descreveu a utilização do eletrodo temporal anterior para localização de descargas no lobo temporal. Esses eletrodos, chamados de T1 e T2, eletrodos temporais verdadeiros ou de Silverman, são colocados 1 cm. acima do terço distal entre o canto externo do olho e o meato acústico externo, sendo preconizados para serem utilizados quando se suspeita de atividade temporal não confirmada pelos eletrodos tradicionais11.  Silverman estudou 300 registros consecutivos com o emprego dos eletrodos T1 e T2 e do Sistema 10-20 para avaliar se os eletrodos F7-F8 poderiam ser substituídos por T1-T2. Não foram verificadas diferenças significativas entre o local de colocação dos eletrodos no EEG normal, no difusamente alterado e naqueles com surtos de alentecimento. Existia apenas alguma diferença quanto a amplitude e forma das ondas ou fase em alguns registros, mais comumente com traçados demonstrando alentecimento focal. A única diferença significativa foi encontrada em DE localizadas nas proximidades de F7-F8 e T3-T4. Estes eletrodos também registravam as descargas, porém a máxima amplitude das mesmas era localizada em T1-T2, eletrodos que, algumas vezes, registravam as descargas de forma isolada.

Segundo o mesmo autor, os eletrodos frontais inferiores não deveriam ser designados como temporais anteriores. Além disso, apresentam a desvantagem de registrar mais os artefatos de movimentos oculares do que os eletrodos T1-T2.

Lüders et al.7 desenvolveram um sistema de colocação de eletrodos para auxiliar na localização mais precisa da zona epileptogênica. Para estes autores, como o registro pelo Sistema 10-20 era insatisfatório para a localização das descargas das epilepsias do lobo temporal fazia-se necessária a utilização de um número maior de eletrodos e, muitas vezes, de eletrodos basais; em 1991, a Sociedade Americana de  Neurofisiologia Clínica (apud Reilly11), sugeriu normas para a nomenclatura e colocação de eletrodos, que designava as localizações específicas identificando 75 eletrodos para o registro da atividade elétrica de todo o cérebro. Este sistema foi designado Sistema 10-10 para colocação de eletrodos. O número de eletrodos necessários foi baseado em diversos fatores, dentre os quais, as montagens usadas, a população rotineiramente estudada, o tipo de atividade considerado importante, o número de canais disponíveis e a capacidade do responsável pela leitura do traçado.

Além dos eletrodos do Sistema 10-10, foi preconizada a utilização de eletrodos basais para o registro da atividade mesial temporal que podiam mostrar correlações com a história clínica ou com o tipo clínico da crise. Com a utilização de eletrodos adicionais, áreas epileptogênicas ambíguas puderam e passaram a ser localizadas corretamente.

 

Eletrodos basais do lobo temporal

Os dois eletrodos mais usados para investigação por tempo prolongado são os nasofaríngeos e os esfenoidais.

 

Eletrodos nasofaríngeos

Grinker e Serota (apud Morris e Lüders8), em 1938, foram os primeiros autores a utilizarem os eletrodos nasofaríngeos para estudo de estruturas mesiais profundas e seu valor para o registro da atividade elétrica das mesmas.

Hill, Gastaut e Roubicek em 1948 e McLean, em 1949 (apud Morris e Lüders8) descreveram eletrodos colocados através de cada narina, sem anestesia local, repousando na porção posterior da nasofaringe. Os eletrodos eram usados em montagens bipolares que incluíam os eletrodos nasofaríngeos (Pg1-Pg2) e os auriculares (A1-A2). Estes eletrodos possuem uma estrutura esférica de prata na ponta que é a fonte do registro. Binnie et al.1 compararam descargas registradas pelos eletrodos T1-T2 e nasofaríngeos em 15 pacientes; 14 deles mostraram maior amplitude das descargas nos eletrodos temporais anteriores e nasofaríngeos. Somente dois mostraram amplitude máxima nos nasofaríngeos de mais de duas vezes a amplitude dos temporais anteriores. Entretanto, nenhum dos focos deixou de ser registrado pelo eletrodo temporal anterior. Sperling e Engel15 realizaram um estudo prospectivo com 103 EEG de pacientes com suspeita de epilepsia que tinham registros prévios normais, durante um ano, para avaliar a utilidade dos eletrodos nasofaríngeos e temporais anteriores para reconhecer as DE do lobo temporal. Estas foram detectadas em 22% dos traçados tendo sido evidenciado que os eletrodos nasofaríngeos nunca registraram DE que não tivessem sido registradas simultâneamente pelos eletrodos T1-T2 e auriculares (em menos do que 1% dos registros as descargas registradas pelos eletrodos nasofaríngeos apresentavam apenas deflexão mínima nos eletrodos auriculares e em T1-T2). Estes ainda apresentavam como inconvenientes a irritação da mucosa nasal e artefatos de movimentos secundários a respiração. Além disso, “small sharp spikes”, grafoelemento provavelmente não patológico,  presente em até 1,36% dos registros EEG, poderiam ser confundidas com ondas patológicas por médicos menos experientes devido ao aumento de sua amplitude nas derivações nasofaríngeas. Estes eletrodos também dificultam a lateralização de descargas focais, levando a erros de interpretação.

 

 Eletrodos esfenoidais

Introduzidos por Jones (apud Reilly11) em 1951, estes eletrodos são inseridos, sob anestesia local com técnicas estéreis, entre o zigoma e o ponto sigmóide da mandíbula, até ficarem em contato com a base do crânio, lateral ao forame oval, permitindo registros da atividade basal do lobo temporal e da região fronto-orbitária. Uma vez inseridos são considerados bem tolerados, relativamente livres de artefatos podendo ser utilizados por dias ou semanas.

Método de colocação (Sindrup et al.14): os eletrodos são inseridos a uma distância de 2 cm. anterior ao tragus da orelha, logo abaixo do arco zigomático, na linha entre o tragus e o nasion e anterior ao côndilo posterior. O eletrodo é dirigido levemente posteriormente e rostralmente em direção à base do crânio, numa profundidade de aproximadamente 5 cm., sendo inserido através de uma agulha guia que após a colocação, é retirada.

Kristensen e Sindrup, em 1978 (apud Morris e Lüders8), utilizando eletrodos esfenoidais, encontraram ondas agudas em 16% de 194 pacientes com crises parciais complexas que não apresentavam DE em registros com eletrodos de superfície. Feng et al.3 descreveram uma técnica utilizando agulhas de acupuntura como eletrodos esfenoidais.

 

Eletrodos mini-esfenoidais

Como a utilização dos eletrodos nasofaríngeos e esfenoidais era acompanhada de certo desconforto para o paciente, em 1960, Rovit et al. (apud Laxer6), utilizaram eletrodos mini-esfenoidais sub-dérmicos posicionados da mesma maneira que os eletrodos esfenoidais, em direção ao forame oval.

Método de colocação (Laxer6): os eletrodos são colocados em cada lado da face, aproximadamente 2 cm. anterior ao tragus da orelha e em linha entre o tragus e o nasion, logo abaixo do arco zigomático e anterior ao côndilo posterior e inseridos a uma profundidade aproximada de 1 cm., diferentemente dos eletrodos esfenoidais que são inseridos em profundidade de 5 cm.

Laxer6 estudou 100 EEG de pacientes ambulatoriais com prováveis crises de natureza epiléptica. Em cada paciente utilizou a montagem bipolar com eletrodos mini-esfenoidais e 5 pacientes internados com foco epileptogênico mesiotemporal conhecido também tiveram seus registros obtidos simultâneamente com uso de eletrodos esfenoidais tradicionais e com eletrodos mini-esfenoidais. Destes 100 pacientes que tiveram registros com eletrodos mini-esfenoidais, 40 não apresentaram anormalidades e em 26 os registros foram considerados anormais, não permitindo a localização precisa da área irritativa. Trinta e quatro mostraram alteração epileptiforme, dos quais 21 com foco mesiotemporal com reversão de fase no plano coronal no eletrodo mini-esfenoidal ou zonas de equipotencialidade entre os eletrodos mini-esfenoidais e os eletrodos temporais laterais (T3-T4). Naqueles 5 pacientes que tiveram registros com eletrodos esfenoidais, as descargas epileptiformes foram confirmadas pelos eletrodos mini-esfenoidais, embora cerca de 30% menor em amplitude. Este estudo demonstrou que esses eletrodos adicionavam informações não fornecidas pelo EEG de escalpo tradicional e semelhantes às obtidas através dos eletrodos esfenoidais, embora de menor amplitude.

 

Eletrodos zigomáticos

Introduzidos por Sindrup et al.14, em 1981, são utilizados para distinguir descargas originadas nas estruturas basais das laterais do lobo temporal. Os eletrodos são colocados sobre a pele acima do arco zigomático e acima do ponto mandibular. A razão para sua escolha reside no fato de que a distância do complexo amigdalohipocampal para  o eletrodo zigomático, é menor do que a distância dessa estrutura até os eletrodos temporais anteriores (F7-F8) ou médios (T3-T4) .

 Sindrup et al.14, selecionaram 25 pacientes com crises parciais complexas e descargas focais em lobo temporal registradas pelos eletrodos esfenoidais e temporais anteriores. Em 19 pacientes a atividade focal estava localizada na porção basal e em 6 na porção lateral do lobo temporal.  Três desses 19 pacientes com descargas basais (16%) não apresentaram descargas na superfície, 3 (16%) mostravam descargas no eletrodo zigomático, mas não nos temporais laterais e outros 3 (16%) somente tiveram descargas registradas pelo eletrodo esfenoidal. Dessa forma, em 79% (15 de 19) dos pacientes, os eletrodos de superfície (zigomático e temporal) foram suficientes para detectá-las. Na Tabela 1 é mostrada a amplitude das descargas dos eletrodos zigomáticos comparativamente à dos eletrodos esfenoidais.

 

 

Esfenoidal ³ Superfície

Esfenoidal < Superfície

 

Zigomático < Temporal

1

5

6

Zigomático ³ Temporal

15

1

16

 

16

6

22

 

Ainda existem muitas dúvidas quanto à variedade de eletrodos e técnicas de registro a serem utilizadas em epilepsia do lobo temporal. Todos os métodos possuem vantagens e desvantagens8. Seguem-se as principais discussões referentes às diferentes formas de avaliação dos registros interictais e ictais.

                           EEG interictal

            A Figura 1 mostra as linhas do campo das descargas das estruturas mediais temporais e a situação dos eletrodos F7 e F8, zigomáticos e esfenoidais.

 

 

Figura 1. A distância das estruturas mediais ao eletrodo zigomático é mais curta do que a distância aos eletrodos F7 e F8. À direita: Um foco basal com irradiação aos eletrodos zigomático e F7. À esquerda: Um foco basal sem irradiação aos eletrodos zigomático e ao eletrodo F8. Em ambos observe a posição dos eletrodos esfenoidais esquerdo e direito. À esquerda observe ainda um foco neocortical lateral, registrado pelo eletrodo F8 (modificado de Sindrup et al., 1981).

 

Homan et al.5, em 1987, utilizaram eletrodos temporais anteriores para registro de crises parciais complexas em 126 pacientes tendo encontrado que, em alguns deles, os eletrodos T1-T2 foram significativamente superiores aos do sistema 10-20 na detecção de DE e os eletrodos esfenoidais possibilitaram a detecção de descargas em um número pequeno, não significante de pacientes.

Os eletrodos esfenoidais são considerados mais seguros que os nasofaríngeos para localização de descargas ictais e interictais, mas suas vantagens são também questionadas. Binnie et al.2 estudaram 165 focos registrados em 111 pacientes com DE anterobasais temporais, concluindo que:

1. Em 163 focos, pelo menos 90% das descargas registradas pelo eletrodo esfenoidal, também foram detectadas pelos eletrodos de superfície. Nos dois restantes, descargas registradas exclusivamente pelo eletrodo esfenoidal corresponderam a 23 e 49% do total das descargas registradas.

2. Em seis pacientes que tiveram implantação de eletrodos esfenoidais com contactos múltiplos, houve um gradiente de amplitude da profundidade para a superfície com uma diferença de amplitude de 11-47%. Portanto, neste trabalho ficou evidenciado que o registro do eletrodo mini-esfenoidal não é equivalente ao eletrodo esfenoidal.

3. Em 39 pacientes submetidos à cirurgia, lesões mesiais foram associadas com descargas máximas nos eletrodos esfenoidais, enquanto lesões inespecíficas difusas ou patologia temporal lateral foram associadas a descargas máximas nos eletrodos temporais médios.

Os eletrodos esfenoidais permitem registros do aspecto basal mesial do lobo temporal e da região fronto orbitária e segundo Reilly11, a utilização destes eletrodos aumentou a chance de aparecimento de anormalidade em 40,5% em pacientes com epilepsia que não apresentavam qualquer alteração no EEG em sono e/ou vigília.

Wilkus e Thompson16, em 1984, realizaram um estudo utilizando RX de crânio estereoscópico em 33 pacientes submetidos à EEG de longa duração com uso de eletrodo esfenoidal. Foi evidenciado que ocorria uma mudança de posição do eletrodo esfenoidal ao longo do período de monitorização EEG (em média 5,12 dias). Foi verificado que as extremidades dos eletrodos esfenoidais, que no início encontravam-se em média a 7,02 mm lateralmente ao forame oval, terminavam em média 15,79 mm deste ponto de referência. A despeito desta migração não houve diferenças das descargas interictais e ictais registradas no início e no final da monitorização.

Goodin et al.4, em novo estudo sobre detecção de DE por métodos não invasivos em 50 pacientes com crises parciais complexas, conhecidas ou suspeitadas, evidenciaram que o uso do eletrodo mini-esfenoidal não se justificaria, porque outros eletrodos de escalpo aplicados segundo o sistema 10-10, poderiam trazer a mesma informação.

Frente aos dados acima discutidos, durante a monitorização com vídeo-EEG preconiza-se a utilização de rotina de eletrodos esfenoidais para a avaliação de pacientes com epilepsia do lobo temporal.

                 EEG ictal

O EEG de superfície em crises parciais complexas do lobo temporal mostra freqüentemente um padrão rítmico a 5 Hz facilmente reconhecido.

Risinger et al.12 verificaram que a presença de descargas rítmicas a 5 Hz ou mais rápidas nos primeiros 30 segundos do registro ictal com eletrodos de escalpo e esfenoidais (denominado por estes autores de padrão focal inicial) foi capaz de predizer os achados de registros invasivos com eletrodos de profundidade em 94% dos casos.

Yves et al.17, em registros ictais de 42 pacientes submetidos à lobectomia temporal anteromesial, compararam montagens com e sem eletrodos esfenoidais e concluíram que a inclusão destes permitiu o reconhecimento de 19% das crises que eram inaparentes com a montagem temporal convencional além de proporcionar a identificação mais precoce da atividade ictal, em geral 5 segundos antes de seu registro pela montagem convencional, em 70% das crises.

Pataraia et al.9 analisaram os padrões de 118 crises eletrográficas em 24 pacientes com epilepsia mesial de lobo temporal unilateral definida por crises sugestivas do lobo temporal, sinais de esclerose hipocampal à RM e descargas interictais unilaterais. Após exclusão de 6 crises por artefatos, 112 crises foram incluídas no final da análise. O número de crises para cada indivíduo variou de 2 a 11 com média de 4.5 crises.  O início das alterações eletrográficas com relação ao início clínico ocorreu numa média de +3s (variando de –41 a +39s). A lateralização foi identificada em até 92% das crises e sempre correspondiam ao lado da descarga interictal e da atrofia hipocampal. Embora apenas 30.4-33.9% das crises tenham sido lateralizadas no início, um padrão rítmico emergiu (12,6-13.3 após início da crise ao EEG) o que permitiu lateralização em 82,4-91% das crises sem início lateralizado. Foi concluído que atrofia hipocampal unilateral à RM e descargas interictais podem predizer o local de origem das crises no EEG de escalpo ictal.

 

Referências

 

  1. Binnie CD, Dekker E, Smit A, Van Der Linden G. Practical considerations in the positions of EEG electrodes. Electroencephal clin Neurophysiol 1982; 53: 453-8.
  2. Binnie CD, Marston D, Polkey CE, Amin D.     Distribution of temporal spikes in relation to the sphenoidal electrode. Electroenceph clin Neurophysiol 1989;73:403-9.
  3. Feng YK, Hsu CC, Kuo TH. Innovation in electroencephalography. The use of acupuncture needles as sphenoidal electrodes. A report on observations on 648 cases. Clin Exp Neurol 1981;17:39-45.
  4. Goodin DS, Aminoff M, Laxer KD. Detection of epileptiform activity by different noninvasive EEG methods in complex partial epilepsy. Ann Neurol 1990;27:330-4.
  5. Homan RW, Jones MC, Rawat S. Anterior temporal electrodes in complex partial seizures. Electroenceph clin Neurophysiol 1988;70: 105-9.
  6. Laxer H. Mini-sphenoidal electrodes in the investigation of seizures. Electroenceph clin Neurophysiol 1984; 58:127-9.
  7. Lueders H, Hahn J, Lesser RP, Dinner DS, Rothner D, Erenberg G. Localization of epileptogenic spike foci: comparative study of  closely spaced scalp electrodes, nasopharyngeal, sphenoidal, subdural, and depth electrodes.  In: Advances in Epileptology: XIIIth Epilepsy International Symposium, Akimoto H, Kazamatsuri H, Seino M, Ward A (eds). New York, Raven Press, 1982:185-9.
  8. Morris HH, Lüders H. Electrodes. In: Long- term Monitoring in Epilepsy. Gotman J, Ives JR, Gloor P, eds. Amsterdam, Elsevier Science Publishers BV, 1985:3-26.
  9. Pataraia E, Lurger S, Serles E, et al. Ictal scalp EEG in unilateral mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 1998;6(6):608-14.
  10. Reilly EL. EEG recording and operation of the apparatus. In: Niedermeyer E, Lopes da Silva F (eds). Electroencephalography. Principles, Clinical Applications and Related Fields.3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993: 104-24.
  11. Reilly EL. Nasopharyngeal, sphenoidal and other electrodes.  In: Niedermeyer E, Lopes da Silva F (eds). Electroencephalography. Principles, Clinical Applications, and Related Fields. 3rd ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993:653- 9.
  12. Risinger MW, Engel JJr, Van Ness PC, Henry TR, Crandall PH. Ictal localization of temporal lobe seizures with scalp/sphenoidal recordings. Neurology 1989;39:1288-93.
  13. Silverman D. The anterior temporal electrode and the ten-twenty system. Electroencephalogr clin Neurophysiol 1960;12:735-7.
  14. Sindrup E, Thygesen N, Kristensen O, Alving J. Zygomatic electrodes:  their    use  and   value in complex partial epilepsy. In: Advances in Epileptology: XIIth Epilepsy International Symposium. Dam M, Gram L, Penry JK (eds). New York, Raven Press, 1981:313-8.
  15. Sperling MR, Engel JJr. Electroencephalographic recording from the temporal lobes: a comparison of ear, anterior temporal and nasopharyngeal electrodes 1985;17:510-3.
  16. Wilkus RJ, Thompson PM. Sphenoidal electrode positions and basal EEG during long term monitoring. Epilepsia 1985; 26(2):137-42.
  17. Yves JR, Drislane FW, Schachter SC, et al. Comparison of coronal sphenoidal versus standard anteroposterior temporal montage in the EEG recording of temporal lobe seizures. Electroencephalogr clin Neurophysiol 1996; 98: 417-21.